© SIFEM, 2021

Introduction

Contexte

Risques psychosociaux et épuisement professionnel chez les étudiants en médecine

Les risques psychosociaux sont définis comme un ensemble de contraintes professionnelles susceptibles de mener un individu exposé vers l’épuisement psychique, alors appelé épuisement professionnel ou burnout [1]. Six grandes familles de risques psychosociaux ont été établies : exigences du travail en termes de charge et amplitude horaire, exigences psychologiques (émotionnelles ou cognitives), faible autonomie et marge de manœuvre, rapports sociaux et relations de travail dégradés, conflits éthiques et de valeur, insécurité socio-économique [2].

Les étudiants en santé y sont particulièrement exposés [1]. En France, en 2017, une grande enquête portant sur la santé mentale des étudiants en médecine dévoilait une situation alarmante avec une forte prévalence de troubles anxieux (66 %) et dépressifs (27,7 %) [3]. Les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur ont alors confié à Donata Marra (médecin psychiatre spécialisée en psycho-neuro-pédagogie) une mission d’analyse exhaustive concernant le mal-être des étudiants. La prévention des risques psychosociaux était au cœur des recommandations émanant du rapport publié à l’issue de cette mission en 2018 [4].

Déroulement des études de médecine en France et particularité du deuxième cycle

Jusqu’en 2020, l’accès aux études de médecine en France est conditionné par la réussite au concours d’entrée. Il est suivi de deux années d’apprentissage théorique, dédiées essentiellement aux disciplines biologiques, l’ensemble constituant le premier cycle, sanctionné par le diplôme de formation générale en sciences médicales (DFGSM).

Le deuxième cycle qui lui fait suite s’étend de la quatrième à la sixième année ; il correspond à la phase clinique des études et est sanctionné par le diplôme de formation approfondie en sciences médicales (DFASM). Les étudiants y suivent un apprentissage pratique en stage, essentiellement en milieu hospitalier (« externat »), en plus de l’enseignement théorique facultaire et de la préparation aux épreuves classantes nationales (ECN) qui ont lieu au terme de la sixième année actuellement (réforme en cours). Le classement des étudiants y est déterminant pour l’entrée en troisième cycle (ou « internat »), sanctionné par un diplôme d’études spécialisées (DES). Ce classement conditionne l’accès à la filière de formation spécialisée souhaitée et le choix de la ville universitaire de formation ; il détermine également les affectations de stage tout au long du troisième cycle.

Le deuxième cycle semble être une période particulièrement à risque d’épuisement psychique (longue préparation aux épreuves classantes, surcharge de travail, stages difficiles, etc.) [4,5]. En 2018, une méta-analyse internationale estimait la prévalence du burnout avant l’internat à près d’un étudiant sur deux [6].

Problématique

Malgré les constats précédents, la prise en compte du risque psycho-social au cours du deuxième cycle reste insuffisante [6]. Une des problématiques relevée par le rapport Marra est que « les étudiants en difficulté ne sont pas toujours conscients de ces difficultés » [4]. L’absence d’identification et de repérage des premiers signaux d’alerte mais aussi la crainte d’une stigmatisation ont été supposées [4].

Les mesures gouvernementales pour le bien-être des étudiants en santé [7] élaborées suite au rapport Marra [4] préconisent que les éléments de prévention des risques psychosociaux soient intégrés dans la réforme du deuxième cycle des études de médecine prévue en 2020–2021 en France. L’introduction d’un « module transversal concernant les risques psychosociaux » dans la formation des étudiants fait partie de ces mesures [7]. Mais comment parler des risques psychosociaux et du risque d’épuisement professionnel à des étudiants qui ne semblent pas en avoir conscience ?

Les différentes enquêtes et études sur la santé mentale des étudiants en médecine sont des études quantitatives pour la plupart ; elles n’explorent pas la conscience qu’ont les principaux concernés de ces risques et la manière dont ceux-ci sont perçus.

Ce questionnement spécifique sur les étudiants de deuxième cycle apparaît d’autant plus important qu’il s’agit de futurs médecins, en construction identitaire débutante, encore mouvante, et que « les mécanismes d’adaptation utilisés sur les bancs de l’université risquent fort d’être ceux auxquels ils auront recours pendant leur pratique médicale » [8].

Objectif

L’objectif de cette étude était d’explorer les perceptions et les représentations des étudiants en médecine concernant les risques psychosociaux auxquels ils sont exposés pendant le deuxième cycle de leurs études. Cette recherche a pour but d’apporter des éléments de compréhension sur l’apparent manque de conscience des étudiants vis-à-vis de leur particulière vulnérabilité et s’intègre dans les processus actuels de transformation pédagogique des études de médecine en France en 2020–2021.

Méthodes

Milieu d’étude

La population de l’étude était celle des étudiants en médecine de deuxième cycle et de l’immédiat après deuxième cycle (premier semestre d’internat) des deux facultés de médecine de l’Université Toulouse III-Paul Sabatier (Faculté de médecine Rangueil et Faculté de médecine Purpan).

Lors de la période de recueil des données, les curriculums des deux facultés concernées par l’étude s’inscrivaient dans une approche pédagogique proche, associant des apprentissages quotidiens en stage à des temps d’enseignement plus décontextualisés, hors stage. L’enseignement hors stage, lorsque c’était possible, était intégré et en cohérence avec la discipline du stage clinique. Cet enseignement hors stage était basé sur l’approche par la résolution de problèmes avec comme support des situations cliniques inventées ou authentiques traitées par les étudiants de même niveau, regroupés par groupes de 20 à 30 environ, avec un enseignant expert.

Devis méthodologique

L’étude a été menée dans une perspective de recherche qualitative en sciences sociales, déroulée en trois phases successives [9].

Phase exploratoire

La première étape a concerné la délimitation du sujet d’étude par une recherche bibliographique initiale portant sur les thèmes généraux de l’étude afin, d’une part, de dégager ce qui restait encore méconnu ou non exploré dans le champ de recherche et, d’autre part, d’orienter le choix des premiers profils à interroger. En effet, le constat issu de la littérature, selon lequel les étudiants n’ont pas suffisamment conscience de leur exposition aux risques psycho-sociaux, a incité les chercheurs, dans le cadre de la phase exploratoire, à interroger des étudiants dont le profil pouvait être décrit comme plutôt « sensible » ou « expressif » à l’égard des difficultés identifiées dans les études, ou au contraire comme plutôt « impassible » ou « distant » vis-à-vis de celles-ci.

L’immersion dans le terrain d’enquête a ainsi débuté à travers des entretiens exploratoires menés auprès d’étudiants de deuxième cycle des facultés de médecine de Toulouse. Les échanges étaient suscités autour de deux grandes questions ouvertes : l’une portant sur le vécu global du deuxième cycle et l’autre sur les représentations de l’étudiant concernant la problématique de l’épuisement professionnel (guide d’entretien 1). Le terme générique de burnout a délibérément été utilisé auprès des étudiants lors de cette première phase de recherche pour tenter d’obtenir un discours libre sur cette large thématique, dans la logique d’un recueil inductif exploratoire. L’étudiant pouvait ainsi s’exprimer sur le phénomène de l’épuisement professionnel en lui-même mais également, spontanément, le relier ou non à des difficultés particulières.

Phase de problématisation

Les résultats de la phase exploratoire ont permis d’approfondir la problématisation de la question de recherche et d’orienter le choix de la méthode d’analyse adaptée.

Malgré l’expression par les étudiants des nombreuses difficultés rencontrées au cours du deuxième cycle et leur connaissance théorique de la problématique de l’épuisement professionnel, les chercheurs ont mis en évidence une certaine difficulté pour les étudiants à se sentir directement concernés et à se considérer personnellement à risque. Il a alors été choisi d’explorer les éléments pouvant influer sur la prise de conscience par l’étudiant de son exposition à ces risques, sur la base d’une expérience personnelle et concrète. Pour cela, les chercheurs ont tenté de faire émerger les processus de réflexion et les modes de réaction de l’étudiant face à une situation vécue personnellement comme difficile. Le guide d’entretien a évolué en ce sens (faisant décrire à l’étudiant une telle situation puis le questionnant sur les potentiels retentissements perçus et conséquences).

L’analyse par théorisation ancrée, approche épistémologique et méthodologique inductive permettant la théorisation d’un phénomène ou d’un ensemble de phénomènes à partir de données empiriques [10], a été choisie pour la suite de l’étude.

Phase de construction

Plusieurs sources de recrutement ont été utilisées (Tab. I), en suivant la technique de l’échantillonnage théorique : les étudiants ont été recrutés de manière raisonnée, non aléatoire et évolutive, selon la progression de l’analyse des données et des premiers résultats émergeant de l’analyse inductive.

Un premier contact à visée informative (« recherche portant sur le vécu de l’externat ») et organisationnelle a été établi avec les étudiants par message téléphonique ou électronique.

Le recueil des données a été réalisé en face à face, par entretiens individuels semi-dirigés à l’aide d’un guide d’entretien évolutif permettant d’explorer les différents axes émergeants de l’analyse (pour exemple, le guide a notamment été enrichi de questionnements concernant les possibilités d’expression de l’étudiant vis-à-vis des situations difficiles, la manière d’articuler hyper-investissement dans le travail et vie personnelle, les éventuelles influences d’un parcours d’étude différent, …).

Les entretiens ont été menés par deux chercheurs (ML et CL) en alternance (un participant sur deux). Ils se sont déroulés dans des lieux divers, laissés au choix des participants (centre hospitalier universitaire, département universitaire de médecine générale, domiciles des participants ou des chercheurs, lieu public de type café). Après l’accord des participants, les entretiens ont été enregistrés puis intégralement retranscrits par le chercheur ayant mené l’entretien, avec garantie de confidentialité et d’anonymisation. Des éléments d’observation et d’impression issus des entretiens ont été ajoutés au recueil des données.

L’analyse des données s’est faite selon la méthode de théorisation ancrée. Chaque idée du discours des participants a été traduite en unité de sens, ou « code », l’ensemble étant regroupé ensuite en différentes catégories conceptuelles, elles-mêmes mises en relation pour permettre l’émergence de grands thèmes, aboutissant à l’élaboration d’un modèle théorique. La démarche étant inductive, « les concepts et hypothèses continuent d’être élaborés en cours d’observation, dans un processus de généralisation progressive » [9]. Ainsi, l’analyse des données était alimentée par les « allers-retours » constants entre données théoriques (issues des analyses) et données empiriques (issues du terrain d’enquête). Chaque entretien a d’abord été exploité individuellement par deux chercheurs (ML et CL) pour le codage, suivi d’une mise en commun et d’une confrontation des points de vue (triangulation des chercheurs). Différentes méthodes de créativité de groupe (remue-méninges, atelier de type « tri de carte », cartographies conceptuelles) ont ensuite été exploitées pour permettre l’élaboration du modèle théorique. Des temps réguliers de discussion avec un troisième chercheur (EE) ont permis d’effectuer des retours réflexifs sur l’analyse tout au long de la recherche et de résoudre de possibles divergences d’interprétation entre les chercheurs ayant réalisé les entretiens (ML et CL).

Description de l’échantillon

Vingt et un étudiants en médecine ont été contactés. Huit étudiants n’ont finalement pas été interrogés (disponibilités discordantes, non relancés car évolution des profils recherchés ou car saturation des données empiriques, aucun refus). Treize entretiens individuels ont été menés entre le 24 juillet 2018 et le 25 novembre 2019, incluant quatre entretiens exploratoires et neuf entretiens semi-dirigés. Ils duraient en moyenne 45 minutes (24 à 65 minutes). L’échantillon était diversifié concernant les caractéristiques susceptibles de faire varier le discours sur la question de recherche (Tab. I). Le ressenti global des études de médecine était également variable (des étudiants très enthousiastes vis-à-vis de leurs études, aussi bien que des étudiants plus en souffrance ou avec des problématiques particulières, ont été interrogés). La saturation des données a été atteinte au douzième entretien. Le treizième entretien n’a pas apporté de nouvelles données empiriques, permettant ainsi l’arrêt du recueil des données.

Résultats

Perceptions et représentations des risques psychosociaux : un chemin de réflexion

Les difficultés rencontrées pendant le deuxième cycle des études de médecine pouvaient être exprimées par les étudiants indépendamment du ressenti global apparent de bien-être ou de mal-être. Elles étaient nombreuses, diverses et intriquées, résumées ci-après.

Un sentiment d’envahissement par le travail était exprimé, avec un espace-temps entièrement dédié aux études et une place majeure accordée au concours des ECN. La problématique de l’identité était présente, en lien avec une difficulté à se penser soignant et avec le fait qu’un rôle n’était pas toujours bien défini en stage, ni valorisé ou respecté par les formateurs (dans notre étude, cette dénomination regroupe les médecins séniors, chefs de clinique et internes au contact des étudiants en stage ou à l’université). La confrontation au corps malade et à la mort pouvait être heurtante, voire violente. Ainsi s’exprimait avec déception la discordance entre attentes initiales et réalité des études. Des difficultés personnelles (financières, familiales, santé) venaient s’y intriquer. Des éléments de souffrance psychique (tristesse, anxiété, troubles du sommeil) ou encore des retentissements somatiques étaient décrits.

E2 : « à propos de l’absence de rôle en stage – « Tu te dis à ce moment-là j’ai fait cinq ans pour ça ? (silence) Pour n’avoir aucune… pour n’être rien, pour n’avoir aucun… enfin je sais pas… ».

Les différents risques psychosociaux établis dans la littérature et cités en introduction ont ainsi été retrouvés dans le discours des étudiants à travers l’expression de leurs difficultés. Cependant la notion conscientisée de risque était peu présente malgré l’expression de ces difficultés. Le ressenti d’une souffrance n’était pas toujours perçu comme pouvant s’intégrer parmi les composantes d’un épuisement professionnel.

Les chercheurs ont choisi de modéliser les premiers résultats sous la forme d’un chemin de réflexion emprunté par l’étudiant. Le vécu des difficultés décrit précédemment en était le point de départ. L’analyse par l’étudiant de ses difficultés en tant que risques psychosociaux était rendue possible au terme de ce parcours. L’étudiant pouvait alors parvenir à une évolution de ses comportements et de ses représentations. Les chercheurs ont pu identifier des éléments freinant et des éléments facilitant l’avancée sur ce chemin de réflexion, appelés respectivement résistances et vecteurs (Fig. 1).

Fig. 1 Schématisation des résultats : le chemin de réflexion.

Résistances à la réflexion

La minimisation des difficultés exprimées (relativisation, banalisation, justification, etc.) traversait les discours. Plusieurs éléments de résistances favorisant ces mécanismes et freinant ainsi la réflexion sur les risques ont été identifiés et regroupés en huit grands thèmes (Fig. 1).

Un sentiment de fatalité, d’impuissance, était exprimé vis-à-vis du fonctionnement des études de médecine, perçues comme un système en inertie. Avec résignation, l’impératif de classement aux ECN était placé au-dessus de tout, n’autorisant aucun relâchement.

E4 : « Si je me vois pas dans les bons… c’est mort quoi. […] Je veux une spécialité qui est demandée […] j’ai pas de solution de repli en fait. C’est ça ou rien. C’est ça ou rien, voilà. ».

Les étudiants semblaient évoluer dans un monde réellement à part : celui des « externes » en médecine. Ils s’y isolaient en se coupant insidieusement de leurs proches et de leur environnement extérieur. La norme y était de travailler sans relâche et il était difficile de ne pas s’y conformer, la comparaison entre étudiants étant omniprésente.

Il existait chez les étudiants une tendance à l’auto-attribution de la responsabilité de leurs difficultés. Celles-ci pouvaient être perçues comme les conséquences d’un choix propre (le choix de l’orientation en médecine ou encore le choix d’un rythme de travail intense). Des facteurs liés à leur personnalité étaient également mis en avant pour expliquer les difficultés vécues : ils se définissaient parfois comme trop anxieux, trop sensibles ou trop empathiques. Le manque de confiance en soi, la timidité, des connaissances théoriques insuffisantes, pouvaient encore justifier le peu de considération de certains formateurs en stage à leur égard.

E6 : « Et puis c’est nous qui nous imp… enfin c’est moi qui m’impose de travailler autant hein. Ça ne tient qu’à moi que… d’arrêter de bosser hein ».

En comparaison à la situation de leurs formateurs, les « vrais médecins », les étudiants éprouvaient un sentiment de non-légitimité à se plaindre de leurs difficultés jugées bien moins importantes. Ces difficiles conditions de travail des internes et praticiens en stage venaient également justifier le manque d’encadrement.

E13 : « Les internes tout ça ils sont tellement occupés qu’ils n’ont pas le temps de penser à comment nous on vit le truc, c’est normal ».

Une crainte des formateurs était par ailleurs perceptible : la crainte d’être jugé négativement en cas d’expression des difficultés, d’être perçu comme faisant preuve de mauvaise volonté, voire même d’être sanctionné.

E4 (à propos de l’attitude injuste et délétère d’un formateur) : « On s’est dit qu’en fait on était là pour un mois à temps plein donc que si on se plaignait on n’allait vraiment pas passer une bonne… donc on essayait de passer au-dessus de ça ».

Un réel devoir de réussite poussait les étudiants à se surpasser malgré les difficultés, avec une crainte de ne pas être assez performants, de ne pas avoir assez de connaissances ou un assez bon classement et de décevoir ainsi leurs formateurs, leur entourage ou encore eux-mêmes. Cette peur de l’échec pouvait traduire une grande inquiétude à l’idée de ne pas être à la hauteur en tant que futur médecin.

E9 : « J’ai peur de rater, j’ai peur de pas être bon, j’ai peur de… et on appréhende vraiment l’échec comme quelque chose qui signe notre fin en tant que futur professionnel de santé [...] c’est la hantise de dire : je vais faire un mauvais médecin, et si je suis un mauvais médecin un jour, je serais un mauvais médecin toujours ».

Les difficultés pouvaient également être perçues comme bénéfiques et initiatiques, puisque nécessaires à l’acquisition des compétences supposées du médecin. Cela rendait plus fort, plus résistant à la pression du métier.

Il semblait enfin exister un réel tabou des difficultés avec une volonté pour l’étudiant de ne pas paraître faible ou vulnérable face aux médecins formateurs et aux pairs « co-externes », par crainte de la stigmatisation. En stage, la banalisation des situations émotionnellement difficiles et la nécessité de faire disparaître les émotions semblaient parfois résulter d’un réel apprentissage « transmis » par les formateurs. L’importance, voire le devoir, de « se blinder », de se détacher, de ne pas se laisser influencer, était inculquée aux étudiants. Il n’y avait par ailleurs pas souvent d’espaces d’expression ouverts, même informels, à propos des situations difficiles en stage.

E5 : « J’avais peur d’être jugé, de me sentir faible, c’était un peu banni et un peu caché […]. Il fallait tout le temps être dans le paraître, montrer qu’on est fort, qu’on domine ses peurs, ses émotions, être infaillible en fait ».

E7 : « L’autre jour, quand l’interne a annoncé un décès, j’étais pas très bien, j’arrivais pas à cacher mes émotions alors qu’il faut, je sais, devant le patient. Du coup je pense que c’est ça qui me met un peu une barrière et qui fait que je n’ose pas aller vers [les patients] ».

Vecteurs de la réflexion

Certains éléments du parcours personnel et / ou professionnel des étudiants semblaient au contraire favoriser la réflexion et l’analyse des difficultés en tant que risques psychosociaux. Quatre éléments identifiés comme vecteurs de la réflexion ont été individualisés (Fig. 1).

La possibilité pour l’étudiant d’avoir eu accès à un autre référentiel de pensée, par l’expérience d’un parcours d’études antérieur ou d’un milieu professionnel différent, permettait un plus grand développement de l’esprit critique et un moindre besoin de se conformer à la norme existante dans les études médicales. Y participaient également la rencontre avec des médecins exprimant leurs émotions ou valorisant les qualités humaines de l’étudiant.

E8 : « Je trouve que c’était bien d’avoir un regard extérieur [...] j’ai eu la chance d’avoir un parcours autre, [...] d’avoir d’autres référentiels. Parce que des choses qu’on est capable d’accepter, quand on est étudiant en médecine, sont juste affolantes pour la plupart des gens en fait […] ».

L’expression des difficultés avait souvent permis la reconnaissance et l’analyse des possibles conséquences de celles-ci. En stage, la parole avait pu être libérée lorsqu’un espace d’échange, même minime, avait été ouvert par le médecin formateur, parfois par l’équipe paramédicale. Cet espace avait également pu être trouvé auprès des proches ou encore avec l’aide d’un thérapeute.

Enfin était retrouvé le bénéfice d’un travail sur soi. Celui-ci avait pu être mené antérieurement après une expérience difficile comme la première année de médecine ou être fait à l’occasion d’une année de césure (lors d’un voyage par exemple), ou encore permis par un accompagnement psychothérapeutique.

E5 : « La meilleure solution c’était, c’était de faire vraiment une pause, parce que, pour aller mieux, pour se retrouver un peu, pour faire le point sur sa situation… voir quelles sont les choses qui comptent vraiment, qu’est ce qui est intéressant, qu’est ce qui a de la valeur, qu’est ce qui est futile ».

Dans les cas les plus extrêmes, la prise de conscience et l’analyse des difficultés n’avaient été possibles qu’après l’atteinte d’un point de rupture révélant l’épuisement physique et/ou psychique de l’étudiant, tel qu’un syndrome dépressif nécessitant une prise en charge médicale.

Réajustements issus de l’analyse par l’étudiant

Si l’étape d’analyse des difficultés en tant que risques psychosociaux et donc de facteurs de risque d’épuisement professionnel était atteinte, les étudiants pouvaient alors davantage s’en prémunir en modifiant leurs comportements et leurs représentations, allant parfois jusqu’à une évolution profonde de leurs schémas de pensée.

Les étudiants veillaient à leur hygiène de vie (alimentation, sommeil, activité physique) et au maintien d’une vie sociale. Ils relativisaient la place des études dans leur vie et se montraient plus indulgents envers eux-mêmes, en valorisant leurs compétences pratiques, en tentant de se détacher de l’injonction à la performance universitaire et en reconnaissant leur statut d’étudiant en formation.

E12 (à propos de son année de césure avec travail dans le paramédical) : « Ça a participé à cette idée que je n’ai pas besoin de m’y connaître à 100 % et que si je maîtrise 30 % du truc je suis déjà bien. ».

Les difficultés pouvaient désormais être reconnues et légitimées, elles n’étaient plus évoquées comme un tabou.

E8 : « Je ne trouve pas que mes réactions soient, a posteriori, anormales en fait. C’est juste que ce qu’on nous demande c’est terriblement… difficile parfois, voilà. Et il faut le dire, enfin je me sens pas coupable de, d’avoir eu cette réaction là et d’en avoir souffert, et de m’être fait aider. Voilà ».

Les étudiants se rendaient compte du caractère inconscient et insidieux de leur exposition aux risques et étaient davantage en capacité d’en repérer les signes d’alerte. Cette reconnaissance s’étendait également à leurs pairs et aux formateurs, mais aussi aux patients. Ils développaient leur empathie, notamment dans la relation de soin. Ils exprimaient le souhait de ne pas devenir eux-mêmes « distants » et « détachés », car là pouvait être le danger d’une souffrance qui tue. Ainsi une réelle évolution sur le plan humain pouvait être mise en avant par les étudiants parvenus au terme de ce chemin de réflexion.

Théorisation : la métaphore du huis clos

Les chercheurs ont théorisé l’ensemble des résultats en utilisant la métaphore d’un huis clos. Signifiant littéralement « portes et fenêtres closes », cette locution symbolise un espace enfermant.

Les étudiants semblent évoluer dans un huis clos contraignant la réflexion sur les risques auxquels ils étaient exposés. Ce huis clos est fait de deux dimensions :

• une dimension physique, la plus visible, représentée par l’isolement dans la sphère de travail, l’espace-temps entièrement dédié aux études ;

• une dimension psychique, moins évidente spontanément mais dont l’impact est majeur, représentée par des schémas de pensée enfermants : nécessité de se conformer à la norme, sentiment de non-légitimité, poids de la hiérarchie, devoir de réussite et tabou des difficultés avec répression des émotions.

La réflexion semble être davantage développée lorsque les fenêtres du huis clos peuvent être ouvertes, grâce aux vecteurs de réflexion. En y voyant alors suffisamment clair, les étudiants peuvent cette fois ouvrir la porte du huis clos et ainsi en sortir : les comportements peuvent être modifiés pour contrer l’enfermement. En dernier lieu, la déconstruction du huis clos peut représenter l’évolution profonde des représentations et schémas de pensée (Fig. 2).

Fig. 2 Schématisation de la théorie : cheminement de la réflexion de l’étudiant en fonction de l’importance du huis clos.

Discussion

Après la confrontation des résultats de l’étude avec la littérature et en lien avec le projet actuel de réforme des études de médecine en France, les résultats ont été discutés dans une perspective pédagogique.

Les chercheurs ont ainsi choisi de transposer de manière schématique et interprétative les principaux résultats de l’étude dans un cadre de concepts préexistants issus de la littérature, tels que celui de curriculum caché des études de médecine ou encore celui de pratique réflexive en tant qu’outil de formation lié à l’enseignement de l’éthique et des sciences humaines. Les perspectives d’actions pédagogiques concrètes qui s’en dégagent ont ensuite été discutées à la lumière des évolutions en cours au sein des facultés de médecine française.

Le curriculum caché des études de médecine : à l’origine du huis clos psychique ?

Le concept de curriculum caché est étudié en pédagogie depuis les années 90. Il apparaît aujourd’hui comme un élément majeur de l’environnement d’apprentissage dans lequel évoluent les étudiants en médecine, participant à la transmission de la culture médicale et ainsi à la socialisation professionnelle des étudiants [11]. S’ajoutant au curriculum formel (programmes facultaires officiels) et au curriculum informel (non écrit et transmis par les formateurs de manière directe aux étudiants, en stage notamment), le curriculum caché correspond lui à ce qui est implicite et transmis involontairement aux étudiants, à l’insu des formateurs et de l’institution eux-mêmes. Il est « non-dit et partiellement non-pensé » et relève de ce qui est naturel, se fond dans les pratiques [12]. Il se construit ainsi par les effets involontaires des interactions avec les pairs et les formateurs, notamment lors du vécu d’expériences complexes (chocs émotionnels, conflits, erreurs médicales, etc.) et à travers les messages implicites véhiculés par les établissements de formation. Il a une influence majeure sur les futures personnalités et pratiques professionnelles, participant à définir ce que sont « un bon ou un mauvais médecin », « une bonne ou une mauvaise médecine » [11].

Les principaux critères du curriculum caché sont décrits dans la littérature : l’importance et la puissance de la hiérarchie (se transmet à l’étudiant par la difficulté à trouver sa place et à se sentir considéré) [13,14], la compétitivité [13], la neutralisation émotionnelle, par le sentiment d’avoir à réprimer les émotions jugées inappropriées face au corps du patient, à la souffrance et à la mort [13,14] (le patient est transformé en objet neutre d’acquisition de connaissances, participant à sa déshumanisation [14,15]) et l’image du médecin fort [11,13]. Galam [11] décrit alors le curriculum caché comme un apprentissage culturel du devoir d’infaillibilité et de perfection du médecin, avec un « sens fort de la responsabilité personnelle ». Les émotions et les difficultés psychiques sont « exclues et indicibles », la médecine est pensée comme une science exacte, l’erreur ne peut être tolérée.

Nous retrouvons ces différents éléments du curriculum caché assimilés par les étudiants dans notre étude. Ils semblent participer à l’importance du huis clos freinant la réflexion sur les risques psychosociaux et d’épuisement professionnel. Ils semblent également inhiber un questionnement plus large sur le rapport aux patients, à la souffrance, sur la posture de soignant.

Contrer les effets du curriculum caché prend alors une importance majeure pour favoriser la réflexion des étudiants et la prise de conscience de leurs risques. Un lien direct entre les effets du curriculum caché et l’apparition de l’épuisement professionnel a par ailleurs été mis en évidence [16]. Des facteurs protecteurs contre ses effets (engagement à des principes en dehors de la médecine, expérience de vie supplémentaire antérieure, attitude plus empathique [17]) font écho aux vecteurs de réflexion retrouvés dans notre étude. S’y ajoute l’enseignement de l’éthique dans le cursus, sous certaines conditions, lorsqu’il est répété sur la durée et concomitant de la formation clinique [17]. Galam [11] insiste également sur la nécessité « d’éclairer le curriculum caché », auprès des étudiants comme des formateurs, de le dévoiler et d’en identifier les éléments. La prise de conscience des effets du curriculum caché au niveau individuel et de sa propre sensibilité à celui-ci peut être favorisée par les possibilités pour l’étudiant d’observation et d’analyse de lui-même, dans le cadre d’une démarche réflexive [18]. Nous retrouvons ce processus dans notre étude, à travers l’expression et le travail sur soi comme vecteurs de la réflexivité.

La pratique réflexive et l’enseignement de l’éthique et des sciences humaines comme moyens d’ouverture

La réflexivité, ou pratique réflexive, est définie par un « retour de la pensée sur elle-même » chez un sujet confronté à une situation problématique. Elle peut se faire a posteriori mais aussi en cours d’action. Elle devient nécessaire en situation de crise, notamment de souffrance [19]. Ceci est retrouvé dans notre étude lorsque le processus de réflexion sur soi-même et sur les risques n’a pu débuter qu’après l’atteinte d’un point de rupture psychique. En favorisant une prise de conscience en amont de la crise, la réflexivité participe ainsi à la prévention du risque d’épuisement professionnel [20].

Par ailleurs, la réflexivité est considérée comme l’une des compétences professionnelles majeures à acquérir pour l’exercice de la médecine. Elle est étroitement liée aux enseignements de l’éthique et des sciences humaines désignées respectivement comme « une composante majeure des processus cognitifs de décision médicale » et comme « un ensemble de ressources alimentant les décisions et la pratique des professionnels de santé » [21]. Le deuxième cycle est une période particulièrement opportune pour intégrer ces enseignements ; les étudiants y mêlent leurs connaissances théoriques à la réalité des situations de chaque patient, commencent à participer aux prises de décisions, se confrontent à la maladie et à la mort.

En développant les capacités d’observation et de questionnement des étudiants, la pratique réflexive et les enseignements de l’éthique et des sciences humaines participent également à l’éclairage du curriculum caché [12,17]. Les étudiants sont davantage amenés à s’interroger sur les modes d’apprentissage et les valeurs inculquées au cours des études médicales, et à développer leur esprit critique. Inversement, l’éclairage du curriculum caché permet une plus grande ouverture aux enseignements de l’éthique et des sciences humaines [11], encore trop souvent délaissés par les étudiants [21].

La pratique réflexive, les enseignements de l’éthique et des sciences humaines, et l’éclairage du curriculum caché sont ainsi étroitement liés. Ils semblent participer à la prévention de l’épuisement professionnel par la prise de conscience de ses mécanismes, ainsi qu’à une meilleure formation des étudiants en médecine par l’amélioration des compétences cliniques et humaines (Fig. 3).

Fig. 3 Bénéfices de l’intrication entre la pratique réflexive, les enseignements de l’éthique et des sciences humaines et l’éclairage du curriculum caché dans la formation des étudiants.

Axes pédagogiques

Promotion de la réflexivité et des enseignements de l’éthique et des sciences humaines dans les programmes officiels

Plus adaptés que les cours magistraux, les dispositifs d’enseignement et d’apprentissage contextualisés sont de plus en plus développés dans les facultés de médecine françaises pour favoriser, entre autres, la réflexivité et l’empathie des étudiants. Les différents formats pédagogiques concernés font l’objet d’une mutualisation croissante, d’une faculté à l’autre : ateliers de travail en groupe sur des problématiques éthiques à partir de récits authentiques [21], adaptation au deuxième cycle des groupes d’échanges et d’analyse de pratique (outil pédagogique actuellement utilisé auprès des internes de médecine générale) [22], mise en situation avec des comédiens jouant le rôle de patients suivie d’un débriefing, apprentissages en lien avec la perspective de la médecine narrative [21] ou encore participation à des groupes Balint [23].

L’interdisciplinarité des enseignements est préconisée, faisant intervenir simultanément enseignants en médecine, enseignants en sciences humaines, voire patients experts [21].

Les processus de réflexion peuvent également être favorisés par les activités de loisirs et de création [24]. Les étudiants pourraient ainsi être encouragés à s’épanouir et à s’investir dans des domaines extra-médicaux ou à mêler la créativité à leurs apprentissages [25].

Éclairage du curriculum caché

Sous certaines conditions, l’éclairage du curriculum caché des études de médecine peut-être effectué grâce au développement de la réflexivité et des enseignements de l’éthique et sciences humaines, et réciproquement. Il semble cependant nécessaire de le désigner de manière plus directe [11]. Les étudiants pourraient être amenés à réfléchir sur les notions d’infaillibilité du médecin et de la médecine, sur leur rapport à la performance et à l’erreur, sur le jugement de leurs émotions. Les enseignants pourraient reconnaître l’existence d’un tabou des difficultés et les légitimer auprès des étudiants.

La création d’espaces d’expression formalisés sous la forme de groupes d’échange et de parole entre étudiants, supervisés par des formateurs (s’inspirant des ateliers d’échange de pratiques thématisés existants pour les internes de médecine générale ou bien des groupes Balint), permet également un travail de dé-stigmatisation des difficultés et des émotions [22].

Enfin, encourager le développement de l’individualité de chaque étudiant favorise le questionnement, l’ouverture d’esprit, la remise en question de la norme et participe ainsi à la promotion des processus décrits précédemment. Une volonté de diversification des profils et des parcours des étudiants est exprimée dans les textes de la réforme à venir [8]. La valorisation des activités extra-universitaires devrait également permettre aux étudiants de développer leur individualité.

Évolution ancrée dans le quotidien des terrains de stage

Le développement de la réflexivité, la sensibilisation à l’éthique et aux sciences humaines et l’éclairage du curriculum caché devraient s’intégrer dans les pratiques quotidiennes des terrains de stage, de manière moins formalisée mais probablement encore plus efficace.

Les problématiques spécifiques des étudiants de deuxième cycle devraient être portées à la connaissance des formateurs, ainsi que leur fonction de « modèle de rôle » auprès des étudiants [18,26,27]. Ils pourraient eux-mêmes être encouragés à montrer leurs démarches réflexives et à ne pas masquer leurs émotions. Au contact des étudiants, les formateurs pourraient expliciter leurs actions et leurs comportements lors de situations complexes, échanger avec les étudiants sur les différentes options qui pourraient être envisagées, leur demander leur avis, etc. [26,27].

Veiller à placer l’étudiant dans une posture d’apprentissage plutôt que d’évaluation en stage, valoriser ses capacités perceptives, sociales et émotionnelles plutôt que ses seules connaissances déclaratives biomédicales, dans une « approche plus globale […] se concentrant davantage sur l’identité (l’être), plutôt que sur les habiletés (le faire) », seraient autant de moyens de contrebalancer les effets négatifs du curriculum caché et de favoriser la réflexivité [18].

Des espaces d’expression et de débriefing informels pourraient être ouverts au décours des situations émotionnellement difficiles (le décès d’un patient notamment), favorisant la reconnaissance et la légitimation des émotions. Il pourrait simplement s’agir de questionner les étudiants sur leur ressenti.

De manière plus ciblée, sensibiliser les formateurs à reconnaître chez les étudiants les signes d’un épuisement professionnel favoriserait le dépistage des étudiants en souffrance [4].

Forces et limites de l’étude

L’exploration des perceptions et des représentations à travers le prisme d’un processus de réflexivité était un choix méthodologique original qui a permis l’émergence de schémas de pensée parfois inconscients.

Au regard de l’exigence de la crédibilité de l’étude, la méthode a permis de limiter la subjectivité durant l’analyse (notamment l’influence du propre vécu des chercheurs concernant les études de médecine) en respectant une triangulation des chercheurs tout au long du processus analytique. En amont du recueil des données, les chercheurs ont également réalisé une analyse de leurs prénotions sur le sujet, que ce soit celles issues de leurs lectures antérieures ou celles issues de leur expérience personnelle. La recherche bibliographique faite en amont a donc participé au dévoilement de ces prénotions. Le choix a été fait de mener cette recherche bibliographique afin de définir le contexte et délimiter le sujet d’étude. Par la suite, l’immersion dans le sujet d’étude avec un respect rigoureux de la démarche d’analyse inductive, depuis la codification jusqu’à la théorisation, a été observée.

La crédibilité était également renforcée par la variance de l’échantillon (diversité des caractéristiques des sujets susceptibles de faire varier le discours) incluant l’étude de profils extrêmes (sujets très exposés et sujets très peu exposés au phénomène sociologique d’étude).

Le nombre relativement faible de 13 participants dans l’échantillon était compensé par la richesse des discours obtenus et par l’atteinte de la saturation des données théoriques au douzième entretien. L’expression des étudiants lors des entretiens a pu cependant être influencée par différents paramètres : le statut d’interne en médecine des chercheurs (ML, CL) revêtant un possible caractère hiérarchique, des lieux d’entretien parfois non neutres, et le tabou existant vis-à-vis des difficultés.

Par ailleurs, malgré une formation théorique à la méthode qualitative, cette étude était le premier travail de recherche qualitative mené par les chercheurs ML et CL, ce qui a pu limiter l’exploitation optimale des entretiens.

Concernant la transférabilité des résultats, cette étude n’a été menée que dans une seule ville française, bien qu’elle ait concerné deux universités distinctes. Le contexte de l’étude tenait également compte d’une organisation du deuxième cycle des études médicales en cours de modification en vue d’une réforme nationale entrant en vigueur pour la promotion d’étudiants entrant dans le deuxième cycle à la rentrée 2021. Ainsi, la généralisation de nos résultats à des contextes académiques qui ne seraient pas similaires à celui de notre étude ne peut être que spéculative, ce qui constitue une limite de notre travail. Cependant, la concordance mise en évidence entre les résultats de l’étude et les données issues de la littérature permet d’établir une forme de validité externe de nos conclusions.

Conclusion

Les perceptions et les représentations des étudiants en médecine concernant les risques psychosociaux auxquels ils sont exposés pendant le deuxième cycle de leurs études étaient le corollaire d’une prise de conscience qui reste partielle et complexe. La réflexion sur les risques semblait contrainte par l’existence d’un huis clos physique et psychique dans lequel les étudiants évoluaient et dont le curriculum caché des études de médecine pourrait être à l’origine.

Les mesures de prévention appelées à être intégrées dans la réforme 2020–2021 du deuxième cycle des études médicales en France, incluant une information des étudiants sur les risques psychosociaux, semblent évidemment nécessaires. Mais celles-ci pourraient avoir d’autant plus d’impact qu’elles seront associées à un éclairage du curriculum caché et au développement de la réflexivité, en lien avec un enseignement contextualisé de l’éthique et des sciences humaines. Tout cela aurait pour double effet de participer à la professionnalisation des étudiants et au développement de l’ensemble de leurs compétences, qui devraient mobiliser des ressources éclectiques, allant bien au-delà du seul corpus bioclinique, ce qui en fait un véritable enjeu didactique et pédagogique.

L’implication des formateurs (définis ici comme tout médecin au contact des étudiants en stage ou à l’université) est essentielle et ce, particulièrement au travers de leurs pratiques et attitudes quotidiennes sur les terrains de stage. Une exploration des difficultés et résistances éventuelles, propres aux formateurs, à la mise en œuvre de ces démarches pédagogiques ancrées dans les pratiques pourrait également être bénéfique.

Contributions

Marion Lajzerowicz a participé à la conception du protocole de recherche, au recueil des données, à l’interprétation des résultats et à la rédaction de la version initiale du manuscrit. Claudia Landi a participé à la conception du protocole de recherche, au recueil des données, à l’interprétation des résultats et à la rédaction de la version initiale du manuscrit. Emile Escourrou a participé à la conception du protocole de recherche, à l’interprétation des résultats et à la rédaction de la version initiale du manuscrit. Tous les co-auteurs ont participé à la construction de la discussion et ont approuvé solidairement la version finale de l’article.

Approbation éthique

Le comité d’éthique du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) a émis un avis favorable à la réalisation de l’étude (avis n^o16051905).

Liens d’intérêts

Aucun auteur ne déclare de conflit d’intérêts en lien avec le contenu de l’article.

Remerciements

Les auteurs remercient l’ensemble des personnes ayant participé de façon volontaire à l’étude pour leur temps et leur confiance.

Annexe A Guide d’entretien exploratoire.

Références

Liste des tableaux

Liste des figures

	Fig. 1 Schématisation des résultats : le chemin de réflexion.
Dans le texte

	Fig. 2 Schématisation de la théorie : cheminement de la réflexion de l’étudiant en fonction de l’importance du huis clos.
Dans le texte

	Fig. 3 Bénéfices de l’intrication entre la pratique réflexive, les enseignements de l’éthique et des sciences humaines et l’éclairage du curriculum caché dans la formation des étudiants.
Dans le texte

Dans le texte