© SIFEM, 2020

Introduction

En France, au moins jusqu’en 2020, les étudiants en fin de sixième année des études de médecine (c’est-à-dire à la fin du cursus dit pré-gradué dans certains pays) participeront aux épreuves classantes nationales informatisées (ECNi), à l’issue desquelles près de 9000 candidats sont rangés en fonction de leur performance aux épreuves. Ils devront alors faire le choix d’une discipline d’exercice, parmi les 44 disponibles, leur classement conditionnant non seulement le choix de la spécialité mais aussi celui de l’université et du centre hospitalier universitaire de rattachement (soit 37 facultés de médecine concernées), où ils suivront leur diplôme d’études spécialisées (troisième cycle des études médicales, équivalent au cursus post-gradué) et effectueront leurs stages d’internat.

Le nombre de places par discipline étant contingenté dans chacune des universités, certaines spécialités sont considérées comme difficilement accessibles. Étant donné le faible nombre de places offertes (par rapport aux souhaits des étudiants), un très bon classement est nécessaire pour accéder à ces spécialités (on parle de « rang limite », c’est-à-dire le classement au-delà duquel tous les postes pour la spécialité sont pris). C’est par exemple le cas de l’ophtalmologie (rang limite en 2016 : 2487 sur 8124 candidats) ou de la radiologie (rang limite en 2016 : 3109 sur 8124 candidats). À l’inverse, il existe des spécialités dont la totalité des postes ne sont pas choisis comme la biologie médicale, la psychiatrie, la santé publique, la médecine générale et la médecine du travail [1], le nombre total d’étudiants étant un peu inférieur à l’offre de postes de formation.

De plus, les premiers du classement aux ECNi ne se précipitent pas forcément sur les spécialités les plus prisées : en témoignent, tels qu’ils ont été rapportés dans la presse spécialisée, les choix des premiers classés ces dernières années. Par exemple, Sarah, classée 24^e aux ECNi en 2016, a choisi la médecine générale ; Thibaut, classé 409^e aux ECNi en 2016, a choisi la santé publique ; Raphaëlle, classée 84^e aux ECNi en 2017, a choisi la psychiatrie ; Marion, classée 244^e aux ECNi en 2017, a choisi la biologie médicale ; Quentin, classé 1012^e aux ECNi en 2017, a choisi médecine du travail, …). Les raisons évoquées par les intéressés sont multiples : perspective de carrière (hôpital/libéral), spécificités de la pratique de la spécialité (démarche globale, spécificité d’organe), possibilité d’enseignement ou de recherche, salaire, prestige, curiosité intellectuelle pour le domaine de la spécialité, etc. Ces éléments sont d’autant plus importants à appréhender que près de 29 % des étudiants seront suffisamment « bien classés » pour avoir le choix entre toutes les spécialités une fois les ECNi passées [1].

Une idée très répandue chez les enseignants et les étudiants consiste à penser qu’un bon classement est obtenu par les « meilleurs » étudiants (sous-entendant qu’ils formeront par la suite les meilleurs médecins). Cette conception est liée au fait que les enseignants et étudiants concernés sont convaincus que les performances aux ECNi rendent compte adéquatement des compétences développées par les étudiants. Formulée en langage pédagogique, une telle conception postule comme étant démontré que les ECNi ont une excellente validité de construit. Pourtant, certains travaux démontrent que cette présomption n’est pas vérifiée en termes de savoir-faire cliniques [2] ou relationnels. Hélas, la construction des programmes universitaires dans les facultés de médecine s’attache souvent à optimiser la réussite de leurs étudiants aux ECNi. Ceci s’inscrit dans une compétitivité inter-facultaire où l’on excipe chaque année un classement des facultés à partir des performances aux ECNi de leurs étudiants respectifs.

Dans le contexte de la réforme en cours des études médicales en France, des réflexions sont conduites pour envisager dans quelles conditions le choix de la discipline d’exercice pourrait s’affranchir, au moins partiellement, des écueils liés aux enjeux de la compétitivité inter-facultaire et de la logique concurrentielle à laquelle sont contraints les étudiants.

C’est ainsi qu’on examine la possibilité que la notion de construction du projet professionnel individuel pourrait être mieux prise en compte, avec des options de personnalisation du parcours. Il s’agit d’intégrer dans le processus de choix des étudiants des éléments en lien avec ce qui incite à la poursuite des études de médecine, caractérisées par leur longueur et par le fait qu’elles sont encore aujourd’hui très indifférenciées jusqu’en fin de sixième année. Ces motivations, en lien avec les représentations que se construisent les étudiants au fur et à mesure de l’avancée de leur parcours, sont probablement liées à leur cursus, leur histoire et leurs valeurs. Compte tenu des difficultés psychologiques inhérentes aux études de médecine [3–5], il apparaît essentiel de repenser l’accompagnement et l’épanouissement professionnel des futurs médecins, y compris dans l’aide que l’on peut leur proposer pour faire le choix engageant d’une discipline d’exercice. La réforme à venir du deuxième cycle des études médicales entend ainsi prendre en compte le « parcours personnalisé » de l’étudiant dans le processus d’orientation puis d’affectation à une filière de formation spécialisée. Il serait, de fait, intéressant de conseiller un étudiant indécis sur l’ensemble de choix de personnalisation de son cursus, en fonction de quelques facteurs relatifs à la pratique médicale qui l’attire ou le motive, sans parler encore de discipline particulière : par exemple, aime-t-il avoir une vision globale de son patient ? Préfère-t-il se focaliser sur une problématique d’organe bien précise ? Est-il stimulé par des perspectives de recherche ou de travail en équipe ? Est-il influencé par les cours qu’il a reçus à propos d’une spécialité médicale, l’avis des aînés dans cette discipline ou le retour que lui feraient ses proches quant à son éventuel désir de choisir cette spécialité ? Les réponses à ces questions permettraient également de réinterroger les choix opérés dans la construction du cursus des études de médecine (combien de cours de chaque discipline ? Quelles disciplines enseigner ? Faut-il repenser le rythme imposé aux étudiants, et de fait, l’impact de ce dernier sur leur qualité de vie ? Quelles idées reçues existent au sein même des populations d’étudiants en médecine n’ayant pas encore fait le choix d’une spécialité ? Etc.).

Dans ce contexte, nous avons procédé à une enquête, administrée en ligne, auprès de l’ensemble des étudiants en médecine de France, inscrits de la deuxième à la sixième années des études. Nous avons interrogé les futurs médecins à propos de plusieurs facteurs justifiant, selon eux, leur choix a priori d’une discipline d’exercice, en dehors du seul classement aux ECNi.

Méthodes

Sujets

Les sujets interrogés sont les étudiants en médecine inscrits dans l’une des 37 facultés de médecine de France, de la deuxième à la sixième années.

Questionnaire

Un questionnaire au format de GoogleForm a été élaboré en concertation entre les structures jeunes (Association nationale des étudiants en médecine de France, Intersyndicale nationale des internes, Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale).

Le questionnaire a été diffusé sur les réseaux sociaux, les listes de diffusions de courriels des différentes structures et associations affiliées, avec plusieurs relances. Il était possible d’y répondre entre le 12 avril 2018 et le 17 juin 2019 ; 4231 réponses ont été enregistrées. Le présent travail analyse les réponses des étudiants de premier et deuxième cycles qui ont été collectées. Les réponses des étudiants de troisième cycle (post-choix ECNi) seront analysées dans une autre étude.

Outre le recueil de données démographiques, la question principale demandait à l’étudiant d’indiquer la discipline d’exercice qu’il souhaiterait pouvoir choisir à l’issue des ECNi, si tout était possible, et de justifier le poids de 19 propositions dans le choix de cette spécialité en particulier. Chaque proposition (ou facteur) était ainsi évaluée au travers d’une échelle de Likert à cinq niveaux (de « influence très négative » à « influence très positive »). Les 19 propositions ont été élaborées à partir d’une revue de la littérature [6–8] et des échanges entre étudiants des structures jeunes sus-citées, afin de reprendre les éléments de langage les plus récurrents et proches des étudiants concernés.

Une première question pour renseigner la spécialité désirée était formulée en ces termes : « Si tout était possible, quelle serait la première spécialité que vous choisiriez à l’issue des ECN (et qui fera ensuite l’objet des questions de cette section) ? ». La question introduisant les 19 facteurs était : « Parmi les facteurs suivants, quelle est, selon vous, leur influence dans le choix de cette spécialité ? ».

Les 19 facteurs sont exprimés en version courte et longue dans le Tableau I.

Statistiques

Les données descriptives (moyennes relevées pour chacun des facteurs selon chaque spécialité) n’ont fait l’objet d’aucun traitement statistique. Pour les autres données, l’analyse statistique consiste en une série de 44 régressions logistiques multivariées, une pour chaque spécialité médicale envisagée. Chaque régression avait pour objectif d’expliquer le choix électif de la spécialité concernée par le poids respectif de chacun des 19 facteurs. Les 19 facteurs ont été considérés comme des variables quantitatives allant de −2 (influence très négative) à +2 (influence très positive). L’analyse permet donc de faire apparaître, pour une spécialité donnée, les facteurs apparaissant comme motivant ou démotivant le choix de cette spécialité plutôt qu’une autre, avec un Odds ratio et un degré de significativité associé à chaque facteur pour cette spécialité. Il convient donc de noter que l’analyse ne donne pas le poids de chaque facteur en soi mais son poids relatif par rapport aux autres spécialités. Le seuil de significativité pour chaque régression était de 0,0001 afin de garantir un risque alpha global de 0,01 ; ce seuil a été calculé par la technique du family-wise error rate. Toutes les analyses ont été effectuées avec R version 3.5.1 (2018-07-02) – “Feather Spray”.

Résultats

Les 3550 répondants sont des étudiants en médecine issus des 37 facultés de médecine de France, de la deuxième à la sixième années (Tab. II).

L’analyse des répondants permet d’affirmer que toutes les années (du diplôme de formation générale en sciences médicales [DFGSM – deuxième et troisième années] au diplôme de formation approfondie en sciences médicales [DFASM – quatrième, cinquième et sixième années]) étaient représentées. Il y a également au moins une réponse pour chacune des 37 facultés de médecine de France excepté pour la Réunion et au moins une réponse pour les 44 spécialités accessibles à l’issue du concours des ECNi. Les spécialités qui seraient idéalement les plus choisies par notre échantillon sont : la médecine générale (16,85 %), la pédiatrie (8,14 %), l’anesthésie-réanimation (6,25 %), la gynécologie-obstétrique (5,52 %).

Les moyennes des réponses à chaque facteur pour chaque spécialité sont présentées en Tableau III (analyse uniquement descriptive, aucun test statistique n’est réalisé sur ces moyennes). Un score de +2 équivaut à une influence très positive, un score de −2 à une influence très négative. On observe un score moyen supérieur à 1 pour les facteurs « curiosité », « stage », « profil de patient », « abord holistique » et « contact ». Les scores « internat » et « classement » ont une moyenne négative.

Sur notre modèle statistique multivarié en Tableau IV, les spécialités suivantes ne présentent aucun résultat significatif (aucun des facteurs explorés par le questionnaire n’est significativement associé au choix de ces spécialités) : allergologie, anatomie et cytologie pathologiques, biologie médicale, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie orale, chirurgie pédiatrique, chirurgie vasculaire, génétique médicale, gériatrie, hématologie, médecine du travail, médecine interne et immunologie clinique, médecine légale et expertises médicales, médecine nucléaire, médecine physique et de réadaptation, médecine vasculaire, néphrologie, oto-rhino-laryngologie – chirurgie cervico-faciale, pneumologie, rhumatologie, santé publique et urologie.

Les données détaillées sont disponibles en tant que matériel éditorial complémentaire en ligne.

Discussion

Cette enquête exploratoire suggère l’existence d’association entre les facteurs avancés par les étudiants en médecine avant de faire le choix d’une spécialité aux ECNi et cette spécialité (en dehors de la seule contrainte du classement). Il apparaît ainsi différents facteurs se rattachant à des caractéristiques de la spécialité envisagée : par exemple, le facteur « spécialité d’organe » semble fortement motiver le choix de spécialités telles que médecine cardiovasculaire, dermatologie, ophtalmologie, gynécologie médicale et hépato-gastro-entérologie ; ou encore, le facteur « abord holistique » est significativement associé à la médecine générale. D’autres résultats paraissent cohérents, comme l’impact du classement qui est considéré comme ayant une influence négative sur le choix d’une spécialité telle que l’ophtalmologie, la radiologie et la dermatologie. Or, il s’agit bien de spécialités difficiles à obtenir car exigeant un haut rang dans le classement, à l’inverse de la médecine d’urgence, de la psychiatrie et de la médecine générale pour laquelle le rang de classement est jugé comme ayant un impact positif sur le choix de cette spécialité, notamment parce qu’il s’agit de spécialités plus faciles à obtenir (et dont l’ensemble des postes disponibles n’est généralement pas pourvu).

Il est à noter que même en plaçant l’étudiant dans une situation idéale où le classement lui permettrait de choisir n’importe quelle spécialité, l’effet de celui-ci ressort tout de même significativement dans les analyses. Certains étudiants indiquent, dans les commentaires libres du questionnaire, envisager plusieurs spécialités selon le classement qu’ils obtiendraient, ou envisager une spécialité « accessible » selon le niveau qu’ils pensent avoir pour éviter d’être déçus (phénomène de résilience). Ce constat suggère le caractère « ECNi-centré » des études de médecine en France et illustre son impact qui se manifeste jusque dans les représentations et motivations des étudiants, et son importance dans le monde universitaire (comme l’illustre notamment le classement des facultés de médecine sur ce critère).

Si l’on se réfère aux moyennes pour chaque facteur étudié, il apparaît clairement que la « curiosité » ou les « stage[s] » du domaine de spécialité correspondant ont une importance pour l’ensemble des spécialités. Leur significativité dans le modèle choisi peut ainsi ne pas ressurgir, puisque l’importance est globale. En d’autres termes, il peut être supposé que le fait d’avoir pu effectuer un stage dans la spécialité souhaitée à l’issue des ECNi est un facteur motivant le choix d’une spécialité, quelle qu’elle soit. De la même façon, un étudiant qui envisagerait déjà certaines spécialités serait plus intéressé par certaines disciplines, certains profils de patient, certains stages, certains cours ou certaines approches du soin. Or, le système de formation initiale des étudiants en médecine reste actuellement très rigide et les perspectives optionnelles ou d’ouverture du cursus sont encore timides (et non valorisées durant le premier et le deuxième cycles).

Certains résultats peuvent surprendre. L’absence de corrélation significative pour quelques spécialités, dotées pourtant d’un effectif d’internes relativement important, comme la médecine interne (87 réponses), peut entendre comme explication possible celle de la diversité importante des profils au sein même de cette spécialité, diluant ainsi les différences avec le reste des spécialités. Cette diversité, bien qu’existant nécessairement au sein de chaque spécialité, peut apparaître plus exprimée dans certaines spécialités de cet échantillon. Il est intéressant de remarquer que la seule spécialité dont l’avis de proches soit significativement corrélé à un impact négatif sur son choix aux ECNi est la psychiatrie, suggérant l’impact d’une forme de stigmatisation de ce champ de la médecine [9]. Cette stigmatisation peut être liée à la perception de la discipline par le milieu non médical, comme au sein même du milieu médical où cette spécialité peut être dépréciée.

Peuvent surprendre également, en médecine générale, l’impact négatif de facteurs comme les cours à la faculté (très peu nombreux durant les premier et deuxième cycles des études médicales actuellement) ou la curiosité pour la discipline. Ces éléments suggèrent la forte influence de la manière dont sont présentées, enseignées voire dépréciées certaines spécialités à la faculté. Par exemple, aux ECNi, il est rare de trouver un dossier clinique se déroulant intégralement en situation de médecine générale, quand de nombreux dossiers concernent des maladies rares et/ou spécifiques de l’univers hospitalier.

Il aurait été ainsi intéressant de corréler ces observations à la notion de stage réalisé au préalable dans la spécialité désirée, à l’année d’étude du répondant, à la faculté d’origine, au sexe [10], à la réalisation d’un double cursus, à la perception du poids de cette spécialité dans le concours des ECNi, au projet professionnel (hospitalier, libéral…), etc. Ces explorations auraient toutefois démultiplié les tests déjà nombreux de cette étude, exploratoire, dont il faut d’emblée nuancer considérablement les résultats au regard des choix méthodologiques effectués. Le choix d’une approche qualitative a été écarté devant la nécessité de prendre en compte les 37 facultés de médecine française, et les 44 spécialités disponibles au choix après les ECNi, dans une perspective d’enquête à visée nationale sur le temps d’un mandat représentatif des investigateurs (un an) conformément aux demandes des commanditaires de l’étude et de l’imminence des réformes du cursus médical.

Notre étude comporte certaines limites significatives. Nous avons, par exemple, choisi d’exploiter un questionnaire original ad hoc, plutôt qu’un questionnaire validé au regard de critères métrologiques, alors que certains sont disponibles dans la littérature, y compris dans une version francophone [11].^.À cet égard, il faut admettre que notre travail relève davantage du registre de l’enquête que de celui d’une recherche scientifique. Nous avons en l’occurrence souhaité prendre en compte les difficultés liées à la transposition culturelle en regard du contexte français très spécifique de l’impact des ECNi lié à l’impact quasi-irrémédiable sur le choix de spécialité qui en découle. En l’absence de validation psychométrique du questionnaire, le recours à l’outil statistique pour en interpréter les réponses est donc discutable. Nous plaidons cependant pour une validité écologique de ce questionnaire, qui a été élaboré après différents ateliers de travail menés au sein des différentes associations et syndicats d’étudiants en médecine, avec un attachement à réutiliser les termes les plus fréquemment utilisés par les étudiants lors de leurs discussions autour des projets de spécialités, pour formuler les propositions des « facteurs ». Par ailleurs, certains facteurs proposés dans le questionnaire découlent également d’ateliers thématiques organisés au cours des congrès animés par ces structures (approche « holistique » par exemple). Ce choix se justifie notamment par la volonté d’employer le même niveau de langage que celui manifesté par les étudiants répondeurs durant ces discussions préalables. En contrepartie de ces limites, la dimension nationale de l’enquête est un élément qui, en lui-même, contribue à la crédibilité des résultats présentés.

L’utilisation de moyennes pour exploiter les réponses aux questions recourant à des échelles de Likert fait également l’objet d’un certain nombre de controverses méthodologiques [12–14] ; elle peut cependant s’appliquer précautionneusement sous réserve d’une distribution normale des variables, condition réunie dans le cadre de cette étude lorsque les effectifs sont suffisants (lignes non grisées des deux tableaux). Il convient, compte tenu des faiblesses méthodologiques, de considérer les résultats avec un certain recul.

Cette enquête, purement exploratoire, comportant les biais inhérents aux formulaires diffusés en lignes (biais de désirabilité sociale, biais de cohérence, biais de sélection des répondants, etc.), tâche de mettre en lumière différents facteurs potentiels avancés par un étudiant dans la justification a priori de son désir de choisir une spécialité médicale parmi 44 autres. Ces facteurs doivent passer l’épreuve de la causalité par le biais d’autres études solidement construites. Certains d’entre eux sont par ailleurs d’ores et déjà documentés (effet des cours [15], effet des blagues véhiculant certains stéréotypes [16]).

Il apparaît intéressant de considérer les facteurs qui contribuent au choix d’une spécialité parmi d’autres, en écartant la seule influence du classement, notamment si l’on considère les possibles évolutions du cursus et du processus d’affectation des étudiants en médecine (suppression des ECNi, personnalisation du cursus, système de répartition en fonction du projet professionnel et des enseignements suivis via un algorithme, …) [17]. Des études antérieures avaient déjà montré que la préférence pour la médecine générale était associée à trois groupes de valeurs : l’orientation sociétale, le choix de la structure de soins et le prestige de la spécialité et que le fait d’avoir effectué un stage en médecine générale pendant la première partie du cursus est associé au choix ultérieur de cette spécialité [18]. Au-delà des considérations réformistes, ces informations pourraient permettre de renforcer l’enseignement médical sur les aspects qui favorisent la construction d’un projet professionnel, tout en accompagnant l’étudiant dans son choix. Si les études de médecine, professionnalisantes par nature, sont riches en perspectives professionnelles (et doivent préserver cette richesse de perspectives le plus longtemps possible dans le cursus tant le passage dans un stage peut éveiller l’intérêt pour une spécialité non envisagée au départ), la diversité de devenirs potentiels doit s’associer à un enseignement attentif au(x) projet(s) de chaque étudiant. Concrètement, cela peut s’inscrire dans la proposition d’enseignements optionnels permettant d’aborder les spécificités de certains domaines (sciences humaines, informatique, biophysique…) ou de certaines spécialités (médecine générale, psychiatrie, chirurgie, santé publique…), mais également dans l’organisation de forums d’échange entre internes ou médecins de différentes spécialités avec les étudiants de premier et deuxième cycles. L’impact des stages (avec un bon encadrement) apparaît important [14], de même qu’une attention à la pédagogie au sein des cours (et à l’intervention d’enseignants de différentes spécialités, formés à la pédagogie). L’intérêt de structures dédiées à l’accompagnement des étudiants sur les versants psychologique, méthodologique ou d’aide à l’orientation est également recommandée par le rapport Marra [19].

Conclusion

Cette étude explore un certain nombre de facteurs qui seraient invoqués a priori par les étudiants pour justifier le choix d’une spécialité médicale parmi les 44 disponibles aux ECNi. Ce choix, difficile, pourrait ainsi être accompagné par une attention à l’enseignement des spécialités au sein du premier et du deuxième cycle des études médicales, sous la forme de cours, mais aussi de stages, et de perspectives de découvertes, intellectuelles ou pratiques, adaptées aux souhaits et intérêts des étudiants dans le cadre de la constitution d’un projet professionnel (ou d’une direction vers un panel de spécialités qui l’intéresserait davantage). C’est une question à laquelle le Conseil national d’appui à la qualité de vie des étudiants en santé, annoncé le 16 juillet 2019 [20], semble prêt à se consacrer, tout en stimulant les structures universitaires d’accompagnement des étudiants en médecine. La réforme à venir devrait veiller à ne pas enfermer précocement l’étudiant dans un choix restreint de spécialités, mais devait lui permettre, outre l’acquisition de connaissances transversales indispensables à tout médecin, d’explorer les domaines susceptibles de lui permettre de s’épanouir dans son exercice prochain. Cela peut prendre la forme d’unités d’enseignements optionnelles, possiblement choisies parmi d’autres parcours, d’un apprentissage plus axé sur le développement de compétences (simulation, ateliers réflexifs, initiation à la recherche…), d’une aide à l’orientation, d’un accompagnement psychologique (structure dédiée, tutorat…), d’une attention à repenser le compagnonnage (formation des formateurs, forum des métiers/spécialités médicales…), sans se détacher de l’importance des stages cliniques.

Contributions

Franck Rolland a participé à la conception du protocole de recherche, au recueil des données, à l’interprétation des résultats et à l’écriture du manuscrit. Raphaël Bentegeac a participé à la conception du protocole de recherche, à l’interprétation des résultats et à l’analyse statistique.

Approbation éthique

Les données ont été collectées de façon parfaitement anonyme. Conformément à la réglementation en vigueur en France, aucune déclaration à la Commission nationale de l’informatique et des libertés n’était nécessaire.

Lien d’intérêts

Aucun auteur ne déclare de conflit d’intérêts en lien avec le contenu de cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient les structures représentatives des jeunes et futurs médecins (Association nationale des étudiants en médecine de France– ANEMF ; Intersyndicale nationale des internes– ISNI ; Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale– ISNAR-IMG), les étudiants ayant répondu au questionnaire, le service d’épidémiologie et de santé publique du CHU du Kremlin-Bicêtre rattaché à l’Université Paris Sud (en particulier le Dr. Paul de Boissieu) pour son aide méthodologique, Mathilde Renker, Samuel Valéro et Louis Radigue pour la réflexion autour de l’élaboration du questionnaire.

Références

Liste des tableaux