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Introduction

Les dispositifs de formation recourant à la simulation avec le concours de patients simulés (PS) conviennent à l’enseignement des compétences cliniques des professionnels de la santé, surtout lorsqu’il s’agit d’enseigner les capacités communicationnelles et relationnelles pour les soins centrés sur le patient [1,2]. Si la validité de cette méthode est reconnue, son coût doit inciter les responsables de programme à en optimiser les effets, en étant notamment attentif aux conditions de la mise en œuvre de la simulation [3]. Composante essentielle de la séquence pédagogique, la scénarisation d’une simulation avec PS souffre ainsi trop souvent d’un manque de méthode.

Contexte et problématique

La simulation avec PS est une modalité d’enseignement et d’apprentissage qui demande une scénarisation un peu différente de celle proposée dans un contexte d’immersion clinique simulée (ICS). En effet, lors des ICS, l’authenticité de l’environnement recréé avec des mannequins et du matériel médical, s’efforce de reproduire au mieux des situations réelles de la vie professionnelle [4]. La simulation avec PS (clinique simulée ou entrevue simulée) demande en général moins de matériel, de participants et d’instructeurs. En contrepartie, tout le dispositif est fondé sur le script du rôle joué par le PS et sur son interprétation. Dans une salle de consultation ou une salle de cours, l’étudiant procède à une consultation avec un PS sous l’observation directe ou indirecte d’un tuteur. L’étudiant peut effectuer toute la démarche clinique en mettant en œuvre parallèlement les compétences transversales (communication, professionnalisme, etc.). Pour permettre la réflexivité sur l’expérience, l’activité est suivie d’une rétroaction de la part du PS et du tuteur. L’interaction humaine est surtout axée sur le PS et l’étudiant pour la partie simulation, et la cohérence entre le script du rôle interprété par le PS et les objectifs d’apprentissage est fondamentale.

Réalisme et authenticité sont des concepts importants en simulation mais souvent sujets à confusion. L’authenticité peut s’appliquer au jeu de rôle du PS, à l’environnement qui reproduit au plus près la réalité du futur professionnel ou à l’authenticité de l’expérience vécue par les étudiants alors que le réalisme de la simulation suppose que l’expérience se rapproche de la réalité. Le réalisme va dépendre du PS, du scénario clinique et des objectifs atteignables par l’étudiant. En simulation, le risque de nuire au patient n’étant plus un facteur de motivation, les étudiants risquent de ne pas s’engager dans la simulation si le scénario n’est pas réaliste [5]. Il faut que « cela soit vrai » pour que l’apprenant donne du sens à son expérience et puisse faire un transfert de connaissances dans un contexte de soins réel [6]. Sinon, le risque est de faire « une simulation de l’apprentissage et non pas un apprentissage par simulation » [7]. Le scénario de simulation est dès lors un élément clé qui contribue au réalisme de la séance.

Défini comme « la formalisation écrite et détaillée du déroulement d’une session de simulation permettant d’atteindre des objectifs pédagogiques fixés par les instructeurs pour les apprenants », le scénario est la clé de voûte d’une activité pédagogique en simulation [8]. Scénariser, c’est donc écrire un scénario qui tient compte des concepts de simulation (réalisme et objectifs d’apprentissage) et de pédagogie (authenticité clinique, transfert des apprentissages, charge cognitive).

La scénarisation d’une simulation avec patient simulé est moins complexe que celle d’une ICS ou d’une simulation de haute-fidélité (HF), mais elle doit cependant répondre aux exigences pédagogiques. Or, il y a très peu de recommandations ou lignes directrices (guidelines) concernant la scénarisation des dispositifs de simulation avec PS, dont le format se rapproche du modèle des examens cliniques objectifs structurés (ECOS) qui font intervenir des patients standardisés et des professionnels examinateurs dans le cadre de stations cliniques de courte durée. De ce fait, le gabarit publié il y a 10 ans par le Conseil médical du Canada pour la rédaction des scénarios de station ECOS est probablement celui qui correspond le plus aux caractéristiques souhaitées d’un scénario destiné aux séances de simulation avec un PS. Les huit étapes qu’il comporte (Tab. I) sont proches de notre démarche et nous ont aidé à formaliser une méthode de planification de tels dispositifs selon une séquence « Sujets/Instructions au candidat/Mesures/Patient/Support technique » (SIMPS).

Objectif

La présente contribution se propose de présenter la méthode dite SIMPS, qui fournit des recommandations relatives au processus de scénarisation, élaborée à partir des interrogations et des défis que nous avons dû relever tout au long de nos activités pédagogiques de simulation avec PS depuis plus de 15 ans à la Faculté de médecine de l’Université d’Ottawa.

Méthodes

Nous n’avons pas fait de revue de littérature sur les meilleures pratiques en termes de scénarisation pour la simulation avec PS. Cependant, durant les 15 années où nous avons développé le programme de clinique simulée, nous avons été vigilants à toutes les publications qui pouvaient nous apporter des conseils dans la rédaction des scénarios. Beaucoup de publications concernent la simulation HF ou des dispositifs de type ICS, avec des modèles conceptuels de développement et de mise en œuvre de simulation répondant à des gabarits de scénarisation spécifiques [9]. Nous avons constaté que le processus de la scénarisation était abordé de manière hétéroclite et que l’absence de méthode pouvait décourager les nouveaux rédacteurs de scénarios de simulation avec PS, qui ne sont pas obligatoirement membres d’un centre de simulation. Nous avons donc eu l’idée d’un outil pour rendre la tâche de scénarisation plus facile pour les éducateurs novices.

Notre démarche part d’un désir d’amélioration de la qualité des scénarios, non pas d’un point de vue clinique, ce qui est toujours facile pour des cliniciens, mais en renforçant l’alignement pédagogique de la simulation. Pour cela, nous avons créé un groupe de travail, réunissant des cliniciens enseignants qui utilisent la simulation avec PS dans le domaine de la médecine et de la kinésithérapie. Nous sommes conscients que nombre d’experts en simulation ont, avant nous, travaillé ensemble pour émettre des recommandations sur la scénarisation mais, une fois de plus, le contexte étant différent, nous avons décidé de relever les défis qui étaient propres à la simulation recourant à la personne humaine. Les rencontres virtuelles de ce groupe de travail avaient pour objectif de partager nos expériences et défis dans la scénarisation pour les activités d’enseignement et d’apprentissage, et pour les activités d’évaluation de type ECOS.

Description de la démarche « Sujets/Instructions au candidat/Mesures/Patient/Support technique » (SIMPS)

Quatre questionnements préalables

Quatre problèmes majeurs sont apparus au cours de nos rencontres : (1) le manque de lignes directrices spécifiques concernant la simulation avec PS ; (2) le besoin d’avoir une banque de scénarios ; (3) l’ordre de rédaction des composantes du scénario et (4) le transfert des connaissances.

Les lignes directrices en simulation sont-elles adaptées à la simulation avec PS ?

Le premier enjeu a été de trouver des références spécifiques à la simulation avec PS lorsqu’elle est utilisée dans un but d’apprentissage des compétences de communication, de relation ou de raisonnement clinique.

Certes, à partir des années 2000, l’essor des laboratoires de simulation a fourni l’occasion de standardiser des pratiques exemplaires et de proposer des gabarits de simulation faisant référence aux composantes essentielles d’un scénario, listées dans un ordre aléatoire et abordant différents thèmes récurrents : le briefing, les objectifs d’apprentissage, les instructions à l’étudiant ou à l’observateur, les rôles du PS, le débriefing, les feuilles de notation, etc. Cependant, le plus souvent, ces éléments ne sont pas proposés comme devant être mis en œuvre selon un ordonnancement par étapes mais plutôt tels des ingrédients devant faire partie de la simulation [1,10,11]. Nous constatons ainsi que beaucoup de documents proposent une matrice mais pas une méthode, des gabarits mais pas une démarche.

Or, l’ordre de construction d’un scénario pour la simulation avec PS est fondamental pour maintenir la cohérence de l’activité de simulation. Beaucoup de ressources recommandent de partir du cas clinique, puis du matériel de formation puis des instruments d’évaluation (Tab. II). Nous considérons pour notre part qu’il faut partir des considérations pédagogiques plutôt que cliniques et qu’ainsi le script du rôle à jouer par le PS est la dernière partie à rédiger, dans la mesure où c’est la partie qui doit être la plus détaillée afin que le PS puisse répondre à toutes les situations qui vont contribuer à l’apprentissage de l’étudiant et maintenir la situation clinique réaliste, surtout lorsqu’il s’agit d’apprentissage du raisonnement clinique.

Comment développer une banque de scénarios ? Comment cloner un scénario sans aggraver la condition du patient ?

Un scénario bien conçu devrait pouvoir être facilement adapté à différents niveaux d’apprentissage. Certaines recommandations disponibles suggèrent de faire évoluer les cas en augmentant la complexité clinique d’un niveau à l’autre, ce qui oblige souvent à réécrire une bonne partie du scénario du PS dans le sens d’une aggravation de la condition médicale. D’autres auteurs préconisent plutôt de procéder à une complexification cognitive, en modifiant la charge cognitive des étudiants [12,13]. Il devient alors plus facile de « cloner » des scénarios en modifiant surtout les instructions au candidat pour augmenter la complexité de l’expérience, ce qui permet de développer ainsi une banque de données de scénarios où le script du PS n’a pas à être trop modifié.

Faut-il écrire le script du patient dès le début ou développer d’abord les outils d’observation ?

Certaines recommandations de scénarisation prônent d’écrire le cas clinique avant d’établir les instruments de mesure (ou de documentation) des performances des étudiants et de leurs apprentissages. Ceci s’explique probablement par le fait que les enseignants sont avant tout des professionnels de la santé et que, leur rôle de pédagogue n’étant pas toujours explicitement informé, il est plus facile pour eux d’écrire d’abord un cas clinique. De notre point de vue, c’est pourtant le cas clinique qui devrait être adapté aux objectifs pédagogiques de la séance et non l’inverse. Les outils de mesure permettent de décider ce qui va être observé chez l’étudiant, et ce qui va être observé doit refléter les compétences ou aptitudes que l’étudiant doit développer. Ils doivent donc être développés avant le cas clinique du patient.

Comment favoriser le transfert des apprentissages ?

En simulation, la question du transfert des apprentissages vers la pratique réelle est toujours d’actualité car les arguments documentés sont encore peu nombreux à cet égard, sauf pour les habiletés procédurales. Les données issues du champ des sciences de l’apprentissage indiquent que le transfert peut être facilité en exposant l’étudiant pendant les simulations à des tâches cliniques complètes (depuis l’anamnèse jusqu’à la prise en charge du patient) plutôt qu’à des tâches partielles [6,14]. La probabilité d’une transférabilité des apprentissages suscités peut être augmentée si la tâche à exécuter a du sens pour l’étudiant, lui permettant de mettre en pratique les concepts théoriques appris par ailleurs et si les cas sont complets. De plus, la réalisation d’un acte professionnel complet en simulation augmente l’authenticité de l’apprentissage puisque l’étudiant se retrouve dans une situation proche de sa future réalité. Il est toutefois recommandé de préférer des activités séquencées en début d’apprentissage afin de ne pas décourager les étudiants. Ces notions sont importantes pour la scénarisation car elles conditionnent les instructions à l’étudiant et le niveau de détail du script du rôle du PS.

La méthode « Sujets/Instructions au candidat/Mesures/Patient/Support technique » (SIMPS) : faciliter la vie des cliniciens enseignants en simulation

Un bon médecin n’est pas obligatoirement un bon pédagogue et un bon cas clinique ne fait pas obligatoirement un bon scénario de simulation ! Le défaut de formalisation du processus de rédaction d’un scénario de simulation recourant à un PS ne facilite pas le travail des cliniciens-enseignants alors que de tels dispositifs sont en plein essor dans la formation des professionnels de la santé. L’objectif de notre travail est d’offrir aux enseignants cliniciens novices un outil d’aide à la rédaction des scénarios de simulation ou d’ECOS, facile à suivre.

La cohérence est le mot maître d’un scénario de simulation. Cette cohérence est à examiner en lien avec, respectivement, les compétences visées et les performances observables, les outils d’observation et leur utilisation par les observateurs, le scénario clinique et l’interprétation du rôle par les patients simulés. Sans scénario cohérent se pose la question des réels bénéfices d’apprentissage avec une méthode onéreuse en ressources humaines et logistiques. La formalisation du processus de scénarisation permet de veiller à cette cohérence.

La spécificité de la méthode SIMPS est liée à la logique de rédaction des composants essentiels d’un scénario (objectifs pédagogiques, instruction aux étudiants et aux observateurs, script du PS, outils d’observation, etc.), chacun étant formulé précisément pour faciliter la rédaction de l’item suivant. Ce processus de rédaction permet de vérifier l’alignement entre :

• l’objectif de la séance : les compétences à acquérir ou à évaluer ;

• ce qui est demandé à l’étudiant : la tâche professionnelle décrite sous forme d’objectifs explicites ;

• ce qui est observable : l’ensemble des habiletés, connaissances, attitudes nécessaires pour réaliser cette tâche ;

• le choix des outils d’observation ou de mesure : instructions à l’observateur et liste de contrôle ou échelles ;

• le médium permettant d’opérationnaliser toutes les interactions et observations : le PS.

Le respect d’un ordre logique, selon des étapes successives, permet de décliner chaque composante dans un cadre précis. Les étapes ne sont donc pas interchangeables. Un tel cadre, avec des consignes claires, favorise la créativité des responsables de dispositifs de simulation ou d’ECOS et allège le stress de performance. En cela, il diminue la charge cognitive imposée aux rédacteurs de scénarios ! Les étapes sont résumées dans le tableau III.

Prologue

Avant de commencer la rédaction d’un scénario dans les détails selon la méthode SIMPS, il est recommandé, dans une forme de « brouillon » qui permet d’avoir une idée cohérente de la trame du scénario, de répondre brièvement aux questions suivantes :

• Que voulez vous enseigner ou évaluer ? Que voulez-vous que l’étudiant apprenne ?

• Quelle est la tâche ou quelles sont les tâches précises que l’étudiant doit faire ?

• Que faites-vous, vous-mêmes, dans l’exercice de votre profession lorsque vous exécutez la tâche demandée à l’étudiant ?

• Qu’est-ce qui a déjà été enseigné aux étudiants d’un point de vue académique sur le sujet ?

• À quel patient dont j’ai eu la charge et pour lequel j’ai dû exécuter la tâche demandée à l’étudiant puis-je me référer ? (Inventez-lui un nom).

Toutes ces questions sont formulées dans les gabarits disponibles en Annexe A. La plus-value de notre méthode est la mise en évidence du lien entre ces questions : la réponse à une question engendre la réponse de la question suivante.

S comme Sujets

Cette première étape doit formuler la synthèse englobant l’ensemble de l’activité de simulation et l’énoncé doit permettre de saisir rapidement le but de la séance. Le terme est au pluriel car il fait référence à plusieurs sujets, aux sens propre et figuré, impliqués dans l’activité : le sujet-étudiant, le sujet-clinique, le sujet-pédagogique et le sujet-patient.

Le sujet-étudiant

Il s’agit de préciser le niveau des étudiants, afin d’adapter le niveau de difficulté de la simulation à leurs connaissances antérieures, ce qui influence en conséquence le choix du sujet-clinique. En simulation, les novices ne doivent pas à avoir à gérer plusieurs données à la fois car cela augmente la charge cognitive alors que les étudiants plus expérimentés doivent en être capables. Le but de la clinique simulée est que l’étudiant développe un sentiment d’efficacité personnelle qui lui permettra de développer ses compétences en milieu sécurisé. Le but n’est pas de demander à l’étudiant débutant de pratiquer des tâches présentant une complexité inappropriée et de le mettre en échec. Ce qui est attendu de l’étudiant doit donc être cohérent avec son niveau d’apprentissage.

Le sujet-clinique

Sa caractérisation dépend de ce qui a été enseigné aux étudiants. Lorsqu’elle est conçue comme un exercice de mise en pratique, la simulation demande d’avoir des connaissances déclaratives. Même si c’est un espace d’apprentissage où l’erreur est permise puisqu’il n’y a pas de danger pour le patient, ce n’est pas un lieu d’expérience pure. On peut admettre que tout étudiant a des ressources et des connaissances personnelles antérieures qu’il peut mobiliser dans le cadre de la simulation. La mise en pratique de ce bagage antérieur lors de l’exercice de tâches professionnelles (d’anamnèse, d’examen physique, de communication, etc.), en l’occurrence dans le cadre d’un dispositif de simulation, est une opportunité pour valider les ressources appropriées mais aussi, le cas échéant, de révéler des conceptions erronées qui mériteront d’être déconstruites (notamment lors du débriefing). Le thème des cliniques simulées est toujours déterminé par l’enseignement qui a été fait dans les semaines précédentes. La simulation permet de vérifier la permanence de certains apprentissages, en observant la capacité à les mobiliser à distance avec un certain automatisme.

Le sujet-pédagogique

Il s’agit de décrire les aptitudes professionnelles à observer ou les tâches cliniques à réaliser (anamnèse, examen physique, hypothèses diagnostiques, prise en charge, etc.). Le choix d’une tâche complète (examiner un patient sur la base de sa raison de consultation : annoncer les résultats, faire une consultation de prise en charge) favorise le raisonnement clinique des apprenants et augmente l’authenticité de l’apprentissage, donc le transfert de connaissances. La décomposition d’une tâche complète en tâches partielles et séquentielles (reconstituer une histoire, faire un examen physique) est à réserver au niveau débutant [14]. De même, la complexité des tâches doit être adaptée au niveau des étudiants : peu d’hypothèses à considérer et/ou peu d’anomalies cliniques à identifier et interpréter pour des débutants ; plusieurs hypothèses et/ou plusieurs anomalies, suscitant des interprétations contradictoires pour des étudiants de niveau avancé. Le manque de sentiment d’efficacité personnelle vécu par l’étudiant lors d’une expérience en simulation peut nuire au transfert des apprentissages [15]. Notre constat est que les étudiants les moins performants en milieu clinique sont ceux qui n’ont jamais réalisé de tâches complètes en stage car leurs tuteurs ne les ont jamais laissé travailler en autonomie. Si la simulation a été développée à l’origine pour la sécurité du patient, elle devient un outil pour la sécurité de l’apprenant, dans un contexte bienveillant où il pourra véritablement libérer ses potentialités pour répondre à des tâches « faisables », adaptées à son niveau.

Le sujet-patient

Il faut poser, à ce stade, la question de la faisabilité des objectifs de la séance : est-ce que le PS pourra simuler ce qui doit être observé, en lien avec les différentes caractéristiques du sujet-pédagogique et du sujet clinique ? Si le PS ne peut simuler les anomalies cliniques, le recours à des accessoires peut déjà être précisé. À cette étape, l’âge, le genre du PS peuvent être déterminés par l’épidémiologie du thème clinique (maladie genrée, âge de prévalence, etc.), même si le scénario du patient n’est pas encore choisi. En contexte d’enseignement et d’apprentissage, le patient simulé est un facilitateur d’apprentissage pour l’étudiant ; pour ce faire, il doit faire preuve d’une flexibilité d’interprétation du scénario et doit donc avoir des habiletés d’improvisation, de spontanéité, et bien connaître les objectifs pédagogiques de la session. Ces qualités doivent être évaluées lors du recrutement.

I comme Instructions à l’étudiant

« Un étudiant ne doit pas passer son temps à se demander ce qui est attendu dans la séance de simulation : il doit le passer à mobiliser ses connaissances pour le patient. »

Il est primordial de définir clairement ce qui est concrètement attendu lorsqu’on donne une consigne à l’étudiant. Les instructions à l’étudiant doivent être cohérentes avec ce qui a été choisi précédemment et donc correspondre aux objectifs explicites de la séance, c’est-à-dire les activités que l’étudiant doit mettre en œuvre, qui seront observées et qui doivent être décrites (en référence à des tâches, des capacités ou des activités professionnelles confiables). Les verbes d’action sont essentiels pour décrire les attentes et une mise en contexte est souvent nécessaire afin que l’étudiant puisse s’identifier à une situation réelle.

Afin de limiter la charge cognitive, les instructions à l’étudiant doivent être précises, claires et ciblées [16]. Si besoin, il doit être précisé ce qui ne doit pas être fait, ce qui doit être décrit à voix haute (pour l’examen physique), avec qui interagir dans le cas où le PS est accompagné par un tiers, et les limites de temps accordé. Dans le cas d’une tâche partielle, il est intéressant de poser à la fin une question invitant à formuler des hypothèses diagnostiques ou de demander quelles anomalies cliniques pourraient être recherchées à l’examen physique (si la simulation des signes cliniques pathologiques par le patient simulé est impossible et que, de ce fait, le scénario doive faire l’impasse sur l’examen physique). Ceci doit être spécifié dans les instructions à l’étudiant. Il est aussi possible d’indiquer à l’étudiant des stratégies de recours (question à son tuteur, consultation de ressources externes, etc.).

Le rôle de l’étudiant est parfois précisé dans la vignette (par exemple : « vous êtes interne aux urgences »). Pour minimiser la charge cognitive, il est préférable que l’étudiant participe à une simulation selon sa fonction réelle, son niveau d’étude. L’étudiant ne joue pas un rôle, il n’est pas un professionnel de santé simulé. Cependant, le fait de préciser qu’il est dans une fonction supérieure à sa fonction réelle peut être utile pour des scénarios plus difficiles où l’on veut amener les étudiants à la limite de leur zone de proximale de développement, ou encore pour les préparer à leur futur exercice clinique (par exemple, pour les tâches dont on souhaite qu’elles ne soient pas effectuées la première fois sur le patient). Dans le cadre des ECOS, Abdulghani suggère de rédiger les instructions avec des mots clés précisant : la nature de la station ; les informations cliniques sur le patient ; les tâches à accomplir ; la personne avec qui interagir dans le cas de simulation avec plusieurs participants simulés et la durée de la pratique. Il faut également préciser, le cas échéant, si l’observateur posera une question à la fin [16].

À titre illustratif, voici deux exemples d’instructions aux étudiants :

• « Vous êtes le médecin généraliste de M. Martin MAURICE, 72 ans. Il vous consulte au cabinet pour une douleur de la jambe droite survenant à la marche. Il est diabétique et tabagique actif. Vous suspectez une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. » 

• « Vous devez réaliser l’examen physique ciblé vasculaire périphérique. »

M comme Mesures : outils d’observation ou d’évaluation et instructions à l’observateur

L’apprentissage dans le cadre d’un dispositif recourant à la simulation nécessite un débriefing ou une rétroaction. Sans cette partie de réflexivité, l’apprentissage est limité et l’expérience ne suffit pas à ancrer les connaissances. Le débriefing est également utile à l’évaluateur pour préciser son diagnostic pédagogique à l’égard de l’étudiant, pour évaluer la pertinence de la séance de simulation et plus largement celle du curriculum de formation. Pour donner de la rétroaction, l’observateur ou l’examinateur a besoin d’outils d’observation. Il est préférable de choisir d’abord les outils de mesure qui seront utilisés et de donner ensuite les instructions aux observateurs.

Les outils d’observation ou d’évaluation : listes de contrôle et échelles

Les listes de contrôle – ou de vérification – (checklists) sont utiles pour évaluer des habiletés très standardisées (protocole de réanimation, procédures) ou avec des étudiants débutants. Elles font référence en général aux différentes ressources, c’est-à-dire les habiletés, connaissances ou attitudes, qui ont fait l’objet d’activités d’enseignements et d’apprentissage préalables, et qu’il faut être capable de mobiliser pour satisfaire l’objectif explicite qui a été décrit dans les instructions à l’étudiant. Les échelles de type Likert peuvent être utilisées pour évaluer les habiletés, les capacités ou les compétences : échelle d’évaluation globale, du niveau de formation ou de « confiabilité » (entrustability scale) [17]. En général, les échelles ont six ancrages et sont descriptives.

Il est parfois difficile de savoir si les performances observables doivent être examinées au regard d’une liste de contrôle ou d’une échelle. Par exemple, les habiletés techniques de l’écoute active peuvent être détaillées dans une liste de contrôle si l’écoute active est un objectif spécifique de la station : les objectifs implicites de la grille décriront ce que l’étudiant doit faire pour pratiquer l’écoute active. Par contre, l’échelle de Likert permettra d’évaluer l’aptitude générale d’écoute et pourra servir à observer la compétence de communication dans plusieurs stations consécutives.

Les grilles trop détaillées dans les cliniques simulées ou les ECOS ont généré chez les étudiants une culture de la liste de contrôle, qui nuit à l’apprentissage. Pour éviter l’obsession de la liste de contrôle, nous conseillons de les détailler peu et de laisser davantage de place aux échelles d’aptitude et à un espace de rédaction de notes d’apprentissages. Après avoir reçu la rétroaction du tuteur et du PS, l’étudiant remplit une note d’analyse réflexive par rapport à sa pratique et aux apprentissages réalisés.

Les instructions à l’observateur

Cette partie du scénario est essentielle pour standardiser la façon de remplir les outils d’observation. Elle doit rappeler le but de la séance de simulation. Les tuteurs d’apprentissage ou les examinateurs des ECOS ont des parcours cliniques et pédagogiques différents et ne sont pas toujours au fait du curriculum. Il est important de décrire ce que l’on entend par satisfaisant car c’est une notion très subjective et dépendante de l’expérience de chaque tuteur / examinateur. Il est conseillé de préciser « satisfaisant en fonction du niveau de l’étudiant » et de rappeler le niveau des étudiants.

À titre illustratif, voici un exemple d’instruction aux observateurs :

• « Dans la liste ci-dessous, vous pouvez noter la performance comme satisfaisante, moyennement satisfaisante ou non faite par rapport au niveau des étudiants de deuxième année de pré externat. Veuillez discuter des hypothèses diagnostiques lors de la rétroaction. »

P comme Patient simulé ou standardisé

« Au théâtre, si le texte est moins bon, on demande aux acteurs de le porter »

Ceci pourrait s’appliquer aux scripts des rôles de PS lorsqu’ils ne sont pas suffisamment développés pour permettre au PS d’interpréter une personne malade et non pas une maladie. Les PS ont besoin d’un script détaillé sur les aspects bio-psycho-sociaux du personnage [18]. Partir de l’histoire d’un patient réel permet de documenter davantage de détails crédibles, donc réalistes, pour développer les aspects bio-psycho-sociaux du personnage à interpréter. Cependant, il faut être vigilant quant au fait que la complexité du cas soit raisonnable et adaptée au niveau des étudiants concernés. Les cliniciens qui aiment résoudre une « énigme clinique » de haut niveau, donc jugée « intéressante », risquent de proposer des cas beaucoup trop complexes pour des novices. Pour rentabiliser une simulation, la tendance est parfois de mettre trop de détails ou trop de problèmes cliniques qui vont surcharger le travail de l’étudiant au détriment du processus d’apprentissage. Le scénario du patient doit rester un outil qui permet à l’étudiant de mettre en action différents processus cognitifs.

Plusieurs auteurs qui travaillent avec des PS rappellent la nécessité que le PS connaisse le niveau des étudiants, afin d’adapter son niveau de flexibilité dans l’interprétation du scénario puisque son rôle est de faciliter l’apprentissage. Ceci doit donc être précisé dans le script. Le patient simulé ne doit pas être parfait, il doit être authentique, ressembler à un malade de la vraie vie, c’est-à-dire à un malade qui ne répond pas toujours parfaitement aux questions posées. Un briefing en groupe de 30 minutes avant la clinique simulée permet de clarifier les composants cliniques et de pratiquer une répétition [19].

Il est important de donner des noms au PS, d’une part pour qu’ils puissent sortir du rôle mais aussi pour que l’étudiant se croie dans une vraie consultation. Dans l’exemple suivant, le nom du patient se veut humoristique mais cela peut nuire au réalisme de la pratique :

• « Vous êtes médecin aux urgences et vous retournez aux urgences voir M. Jean Tenrien qui est venu consulter pour une surdité brutale de l’oreille gauche survenue il y a 6 h. Vous venez de récupérer son audiogramme et devez lui expliquer les résultats. »

S comme Support logistique

Dans cette partie, doit être précisé le matériel nécessaire pour l’étudiant (résultats à annoncer, imagerie à interpréter, images de plaie ou d’anomalies cliniques). Il convient de préciser le matériel éventuellement nécessaire en salle, tels que des instruments cliniques (pansement, trousse d’examen neurologique, Fast-echo, etc.) ou le matériel nécessaire à l’installation et la préparation du patient simulé (table d’examen, lit, chaise, perfusion, déambulateur, maquillage, etc.). Du matériel non nécessaire peut être disponible pour ajouter des éléments distracteurs et augmenter la difficulté de la séance.

Épilogue : évaluer la cohérence du scénario

La méthode SIMPS est un processus linéaire formalisé selon cinq étapes, qui n’autorise pas les raccourcis. Cependant, avant d’être définitivement stabilisé, le processus de scénarisation peut nécessiter des ajustements itératifs pour vérifier la cohérence entre les étapes. Ainsi, après avoir écrit le scénario patient, il faut revenir aux éléments à observer et aux outils d’observation et vérifier qu’ils sont bien décrits et détaillés dans le script du patient. De même après avoir écrit les éléments à observer dans la liste de contrôle, il faut remonter à la tâche explicite pour vérifier qu’il n’y a pas des comportements ou aptitudes ou connaissances qui ont été omis.

Discussion

Expérience versus expertise

La formalisation du processus de scénarisation d’un dispositif de formation recourant à un PS, qui nous a conduit à élaborer la méthode SIMPS, a résulté d’une démarche empirique. C’est grâce à notre expérience et non seulement à notre expertise que nous avons développé cet outil. En 2020, nous avons invité des tuteurs de cliniques simulées à rédiger de nouveaux scénarios, après qu’ils aient reçu une formation d’une heure sur la méthode SIMPS, en leur demandant de compléter le gabarit. La qualité des scénarios était satisfaisante et les tuteurs n’ont pas trouvé l’exercice difficile.

Cette méthode a été aussi enseignée dans différents milieux, soit dans le cadre de formation en simulation, soit pour la rédaction des cas d’ECOS, soit encore pour l’apprentissage des habiletés cliniques. Les retours que nous avons eus accréditent l’analyse nous conduisant à penser que, contrairement à la scénarisation en contexte d’ICS, il n’est pas nécessaire d’être expert en simulation et en clinique pour être apte à rédiger des scénarios avec PS. À cet égard, il est peut-être opportun de bien différencier les exigences respectives de l’ICS et de la simulation avec PS, cette dernière étant plus proche du format des ECOS. Il faut d’ailleurs noter qu’en Amérique du Nord, le développement et l’administration des ECOS ne sont pas du ressort des centres de simulation. Il apparaît aussi qu’il est difficile pour des cliniciens-enseignants de sortir de leur point de vue clinique et de se centrer sur l’aspect pédagogique. En lien avec ce constat, la méthode SIMPS a pour visée de constituer pour eux un outil de facilitation, dont l’efficience devra cependant être évaluée par des études spécifiques.

Application de la méthode SIMPS à la rédaction de scénarios d’ECOS

La méthode SIMPS s’applique très bien à la rédaction de scénarios destinés à des ECOS. Quelques points clés sont cependant à considérer pour l’adapter au contexte d’évaluation :

• le choix des sujets-cliniques va déterminer le plan directeur (blue-print) des évaluations. La validité des ECOS dépend entre autres de la diversité des stations cliniques pour évaluer différentes habiletés cliniques. Ces stations doivent refléter les objectifs d’apprentissage donc la spécialité et les activités ;

• les tâches à effectuer dans le cadre des ECOS sont souvent partielles pour des commodités de temps car il est difficilement faisable de faire une consultation complète dans une station de huit ou 10 minutes ;

• les instructions aux examinateurs, telles qu’elles ont été décrites précédemment, ne sont pas suffisantes dans un contexte d’ECOS où une formation est indispensable pour standardiser le processus et expliquer les critères de réussite. Toute variation dans les notations de la part des examinateurs nuit à la validité des ECOS [11] ;

• dans le cas des ECOS, le rôle du patient est standardisé car, dans une perspective docimologique de l’évaluation, il est un « outil » de mesure. Même s’il est préférable de rédiger l’histoire du patient sous forme narrative pour faciliter la tâche de mémorisation de la part du PS, il est nécessaire de donner en plus des réponses uniformes qui font écho aux objectifs de la grille de contrôle. Les patients simulés « standardisés » ont besoin d’une formation plus intense pour satisfaire les exigences de standardisation. Une séance collective de préparation des patients standardisés à leur rôle peut notamment faciliter l’homogénéisation du jeu de ceux-ci et augmenter la fiabilité de l’examen [20].

Clonage de scénarios

La simulation avec PS est énergivore en ressources humaines et le « clonage » de scénarios est une façon d’augmenter à moindre effort une banque de scénarios. Cependant, le clonage se fait souvent en modifiant les paramètres cliniques dans un sens qui fait évoluer la situation clinique vers un scénario plus grave. La méthode SIMPS permet de cloner des scénarios en modulant le niveau de difficulté en fonction de ce qui est attendu de l’étudiant. Modifier les instructions données à l’étudiant, maximiser le niveau de tâches ou de comportements, connaissances ou aptitudes nécessaires, augmenter intentionnellement la charge cognitive par des éléments distracteurs permet de cloner facilement des scénarios. Dans le cadre de l’enseignement du raisonnement clinique basé sur la simulation, l’ajout d’éléments distracteurs dans le script du PS permet de modifier le niveau de difficulté. De même, selon la manière dont les instructions à l’étudiant sont rédigées, il est possible de modifier les scripts cliniques que l’étudiant va activer durant son entrevue [21].

Conclusion

La démarche de scénarisation des dispositifs de simulation avec PS est peu documentée, sauf dans le cas de la rédaction de scénarios de stations d’ECOS. La méthode SIMPS est une proposition en cinq étapes qui s’inscrit dans la nécessité d’amélioration des outils de simulation. Elle permet de suivre une démarche logique et simple pour maintenir la cohérence entre le scénario final et les impératifs pédagogiques liés à la simulation avec PS. Applicable au contexte d’apprentissage en clinique simulée autant qu’aux ECOS, cette méthode a pour but de guider les cliniciens-enseignants novices dans un domaine en plein essor.

Contributions

Les auteurs ont conjointement mené des discussions sur le contenu et la structuration de l’article. Isabelle Burnier a rédigé une première version qui a fait l’objet d’une révision par les autres auteurs. La version finale du manuscrit a été approuvée par les quatre auteurs.

Approbation éthique

Non sollicitée car sans objet.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

Annexe A Gabarit de scénario de simulation avec patient simulé selon la méthode « Sujets/Instructions au candidat/Mesures/Patient/Support technique » (SIMPS)

SCÉNARIO

Auteur :

Révisé par :

Titre :

Sujet-étudiant : Quel est le niveau ?

Sujet-clinique : Quelle spécialité ? Est-ce que le thème a été enseigné ?

Sujet-pédagogique : Compétence ? Activités professionnelles confiables ? Tâches à accomplir ? Est-ce que ce que je veux enseigner / évaluer est observable ?

Sujet-patient : Besoin d’un patient simulé / standardisé ou mannequin ? Âge ? Genre ?

INSTRUCTIONS POUR L’ÉTUDIANT

Est-ce que les instructions à l’étudiant reflètent la spécialité et les tâches à accomplir ? Est-ce qu’elles sont claires, précises et ciblées ? Est-ce que l’étudiant doit parler à voix haute ? Oui s’il s’agit d’un examen physique. Avec qui l’étudiant doit-il interagir dans le cas où plusieurs personnes participeraient à la simulation (couple, parent et enfant, etc.) ? Est-ce que l’étudiant doit répondre à une question à la fin ?

MESURE : OUTILS D’OBSERVATION / ÉVALUATION

Instructions à l’examinateur :

• si l’étudiant doit répondre à une question à la fin, précisez-le dans les instructions à l’examinateur ;

• est-ce que l’examinateur peut parler à l’étudiant ? En général, il est conseillé de ne pas interrompre un étudiant qui pratique une tâche car cela augmente le stress et la surcharge cognitive.

Liste de contrôle

Rappel des instructions pour l’étudiant :

	Maîtrisé / Fait de manière satisfaisante	En voie d’être maîtrisé / Fait de manière non satisfaisante	Non maîtrisé / non fait
Critères

Est-ce que ce qui est dans la liste correspond à ce que je fais dans la pratique pour faire cette tâche ? Est-ce que c’est ce qui est enseigné aux étudiants ?

Est-ce que les items de la grille ou de l’échelle sont bien les objectifs explicites, les indicateurs de compétence qui sont observables et qui correspondent à l’objectif explicite, décrit dans les instructions à l’étudiant ?

Échelles descriptives de rendement de 1 à 6

Aptitude à communiquer

Aptitude à questionner

Aptitude à écouter

Aptitude à organiser une anamnèse / examen physique

Aptitude à structurer une anamnèse / examen physique

Aptitude à cibler une anamnèse / examen physique

Aptitude à l’empathie, etc.

DIRECTIVES AU PATIENT / À LA PATIENTE

Type de clinique : Est-ce une entrevue ou un examen physique ?

Niveau des étudiants :

Critères de recrutement :

Tenue :

Position :

Mise en situation

Nom :

Âge :

Raison de consultation, phrase d’introduction :

Votre personnalité dans ce rôle :

Histoire médicale :

SUPPORT LOGISTIQUE

Meubles :

Accessoires :

Matériel médical :

Références

Liste des tableaux