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Introduction

Contexte et problématique

Depuis environ deux décennies, l’essor des dispositifs de formation recourant à la simulation transforme de façon importante les études de santé. En France, la publication, sous l’égide de la Haute autorité de santé, d’un rapport de mission dédié à l’état de l’art en matière de pratiques de simulation [1] a constitué à cet égard un moment porteur d’une dynamique nouvelle. La simulation en santé y est définie comme « l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques ou thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décisions par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels. »

Elle a souvent, dans un premier temps, concerné l’apprentissage des gestes techniques (formations procédurales), ainsi que la gestion des situations de crises (bloc opératoire, service d’accueil des urgences, salle de naissance). Cependant, ces différents types de simulation ne sont pas les outils optimaux lorsqu’il s’agit d’aborder certaines compétences, comme par exemple la relation soignant-patient. En 1964, Barrows et Abrahamson [2] rapportent les premiers le recours aux « patients programmés » pour évaluer la performance clinique des étudiants en neurologie. Ils y exposent les avantages du recours aux patients simulés et standardisés, au regard notamment de la disponibilité, la fiabilité, la reproductibilité et la standardisation des situations cliniques reconstruites par rapport aux évaluations faites avec de vrais patients [2]. Barrows [3] définissait le patient simulé / standardisé comme une personne formée et entraînée à simuler les signes cliniques, la personnalité mais aussi le langage corporel et les réactions émotionnelles d’un vrai patient, si bien qu’un médecin expérimenté ne puisse le démasquer. Dans de nombreux pays, ce type de formation, faisant appel à des patients simulés / standardisés, est en place depuis plusieurs années [4,5]. L’Association pour les éducateurs de patients standardisés (ASPE) est une organisation internationale qui regroupe des membres de plus de 20 pays. Dans ses standards de bonnes pratiques publiés en 2017, elle définit les patients simulés / standardisés comme des personnes formées à jouer le rôle des patients de façon réaliste et reproductible. Elle y mentionne aussi l’évolution, au fil des années, des rôles et domaines d’actions dans lesquels les patients simulés / standardisés interviennent. De ce fait, il est aujourd’hui admis que le terme de participant simulé (PS) est plus adéquat pour faire référence à tous les rôles pouvant être joué dans l’ensemble des contextes de simulation [6]. En effet, les PS peuvent intervenir, tant en formation initiale que continue, pour les formations à l’annonce d’une mauvaise nouvelle, aux consultations standards, à la communication avec le patient pendant les gestes techniques (simulation hybride) ou encore en évaluation, notamment pour les examens cliniques objectifs et structurés (ECOS).

Les programmes de PS diffèrent d’une université à l’autre mais certains standards sont partagés. Ainsi chaque programme a ses voies de recrutement, son système de sélection, de formation et d’évaluation pour ses PS. Même si de nombreuses similitudes existent entre les différents programmes, ils sont tous issus d’un contexte local, institutionnel, national qui a fortement influencé leur mise en place [7].

Objectif

L’objectif de ce travail est d’expliciter le dispositif mis en place au centre de simulation « Normandie Simulation Santé » (NorSimS) de Caen en 2015, afin de constituer un groupe de PS pérenne et disponible pour les différentes formations.

Le patient simulé au centre de simulation « Normandie Simulation Santé » de Caen : historique et chemin vers un parcours standardisé

L’Université de Caen possède un centre de simulation depuis 2009. Initialement identifié comme Laboratoire de simulation de l’Université de Caen (LabSun), il s’est transformé en 2015 en un groupement d’intérêt scientifique par le biais d’une convention entre l’Université de Caen-Normandie et le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen, sous le nom de « Normandie Simulation en Santé » (NorSimS). Les activités développées au LabSun puis à NorSimS ont d’abord concerné des formations aux urgences vitales dans les domaines de l’anesthésie-réanimation, de la néonatologie et de la pédiatrie.

À partir de 2012, il a été décidé de mettre en place des formations en simulation à l’annonce de mauvaise nouvelle. Elles visaient initialement les internes de pédiatrie de dernier semestre pour qu’ils puissent se confronter à des annonces de mauvaises nouvelles avant d’être en position de devoir les assurer en tant que médecin sénior. Ces formations ont d’abord été réalisées avec des acteurs bénévoles. Ces personnes bénéficiaient uniquement d’un temps d’échange d’une demi-journée avec l’un des formateurs de la session, où étaient abordés les scénarios prévus ainsi que les réactions émotionnelles attendues des acteurs. Des difficultés dans la gestion des acteurs bénévoles sont apparues progressivement, notamment le sur-jeu des émotions et la difficulté pour eux de ne pas faire intervenir leurs émotions personnelles. C’est pourquoi, à partir de 2015, il a été décidé de faire appel à des acteurs professionnels rémunérés. L’un des bénéfices de ce changement a été la qualité et la constance des prestations observées. Ces formations, très plébiscitées par les apprenants, se sont développées au fil des années, et se sont étendu aux internes de la plupart des autres spécialités en dernière année d’internat (gynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, spécialités chirurgicales, spécialités médicales et psychiatrie). Cet élargissement de la population à former a généré un coût trop important pour le centre de simulation. De plus, le conflit avec les émotions et le vécu personnel des acteurs restait un problème, car les formateurs n’avaient aucune idée des antécédents personnels des acteurs. Ainsi, il est arrivé que certains acteurs professionnels sortent du scénario préétabli, en faisant appel à leur vécu personnel d’une situation qu’ils avaient traversée, rendant alors le débriefing de la session très difficile. Dans un dispositif pédagogique standardisé, il ne nous a pas paru souhaitable que les acteurs fassent appel à leurs propres émotions, même si certains d’entre eux pouvaient considérer qu’il s’agissait d’un atout.

L’ensemble de ces expériences nous a conduit à la création d’un programme standardisé de recrutement et de formation de PS bénévoles.

Développement du programme de participants simulés

Voies de recrutement

Nous avons fait le choix de diversifier les voies de recrutement des PS. Des affichages ont été mis en place, au sein du CHU de Caen et au sein de l’Unité de formation et de recherche (UFR) de santé de Caen. Un affichage numérique a également été mis en place sur les sites du centre de simulation et de l’UFR de santé de Caen, ainsi que sur le portail web du CHU de Caen. L’information a également été diffusée massivement au sein de l’Université de Caen-Normandie, notamment à tous les étudiants. Parmi les premières personnes qui se sont manifestées, beaucoup avaient eu l’information par l’Université inter-âge. Par la suite, le bouche à oreille a permis de faire venir de nombreuses personnes. Les étudiants en médecine, quant à eux, ont été contactés directement par courriel.

Sélection

L’un des écueils que nous avions pu observer avec les acteurs bénévoles ou professionnels était notre méconnaissance de leurs antécédents personnels et familiaux et de leur rapport à la médecine. De ce fait, il ne nous était pas possible d’anticiper l’impact que certains rôles pouvaient avoir sur eux et donc de prévoir leurs réactions en tant que PS pendant les scénarios ou les débriefings, vis-à-vis des apprenants. Il nous est donc apparu primordial de réaliser une étape de sélection systématique pour tous les candidats PS.

Comme recommandé par Cleland et al. [4], nous avons fait le choix de réaliser cette sélection en présence et de respecter le même protocole avec tous les candidats. Celui-ci, qui dure 10 à 15 minutes par candidat, est mis en œuvre par un binôme constitué d’un médecin et d’une psychologue. Le médecin expose le dispositif d’enseignement par la simulation et ses différents enjeux, selon qu’il s’agit, respectivement, d’une session de formation ou d’évaluation. Le binôme questionne les candidats sur leurs antécédents personnels et familiaux notables ainsi que sur leur vécu de ceux-ci et, d’une façon générale, sur leur rapport à la médecine, au corps médical et aux annonces de mauvaises nouvelles.

Grâce à cette sélection, nous avons écarté environ huit pour cent des candidats qui présentaient soit des troubles de la personnalité, soit des contentieux avec la médecine. Ces temps d’entretiens nous ont également permis de connaître les antécédents des PS, ce qui nous a conduits à éviter de les solliciter pour certains scénarios, estimant qu’il serait risqué pour leur sécurité émotionnelle, et celle des apprenants, de les faire participer à ces sessions immersives trop proches de leur vécu.

Formation

À l’issue de cette étape de sélection, une formation d’une journée, animée par le même binôme médecin-psychologue, est proposée aux futurs PS. Elle comporte une formation théorique courte, relative à la simulation en santé avec ses enjeux et ses objectifs. Elle permet d’exposer aux PS le rôle qu’ils auront à jouer dans ce dispositif de simulation, qui est celui d’un partenaire pédagogique, allant bien au-delà du simple rôle d’acteur [6]. Ensuite, les outils de travail du centre de simulation leurs sont présentés, tels que les modèles de scénario, les salles de simulation et le matériel audio-vidéo (oreillettes, micros). Puis, un apport théorique est fait sur les mécanismes de défense psychiques que l’on peut observer dans le cadre des annonces de mauvaises nouvelles, ce qui permet aux candidats de mieux appréhender les scénarios qu’ils auront à jouer au cours de ces séances.

L’après-midi, les PS ont une formation spécifique aux jeux des émotions et de la douleur physique. Les futurs PS travaillent sur des échelles mises en commun pour tenter de « quantifier » l’émotion ou la douleur au cours des scénarios. Le travail autour des émotions des apprenants est primordial lors des formations à l’annonce de mauvaise nouvelle. Si les émotions générées par les PS sont trop faibles ou si elles ne sont pas fidèles, le scénario ne permet pas de travailler la question avec les apprenants. Cependant, si les émotions au cours du scénario sont trop fortes, l’apprenant est mis dans une telle insécurité émotionnelle que le travail au moment du débriefing est compliqué, voire impossible. Il est donc nécessaire, pour le formateur et pour le PS, de « quantifier » l’intensité de l’émotion à exprimer. Après quelques années de recul, ce mode d’adaptation nous a montré que, même si le mode d’expression des émotions est différent d’un PS à l’autre, il est possible de procéder à un ajustement proportionné de l’expression émotionnelle, souvent reproductible, qui permet un travail satisfaisant en formation. Les émotions travaillées sont la colère, la tristesse et l’angoisse. Le travail autour de la douleur, notamment pour préparer les PS à la participation aux ECOS, est également fait avec les mêmes échelles de d’ajustement proportionné.

En fin de formation, les PS signent une charte qui les engage au respect des apprenants, à la bienveillance vis-à-vis de ceux-ci et à la confidentialité quant à ce qu’ils peuvent observer pendant les sessions.

Les formateurs qui travaillent avec les PS bénéficient également d’une formation. Ils signent aussi une charte par laquelle ils s’engagent à respecter les PS, à les traiter avec bienveillance, à leurs fournir les scénarios au moins un mois avant la session et à répondre à leurs questions éventuelles avant les formations.

Une fois formés, les PS ne sont pas tenus de participer à un nombre minimum de formations, ce qui veut dire qu’ils peuvent donner la quantité de temps qu’ils veulent et/ou qu’ils peuvent par an.

Évaluation des patients simulés

Pendant les formations, les PS sont évalués au moyen de grilles remplies par les formateurs à l’issue de chaque scénario, ce qui permet de vérifier que les patients simulés ont bien répondu aux cahiers des charges du scénario et des formateurs. Les grilles d’évaluation sont issues de l’échelle d’observation Maastricht Assessment of Simulated Patients (MaSP), développée à l’Université de Maastricht (Pays-Bas) et publiée en 2004 par Wind et al. [8]. L’évaluation des PS par les apprenants permet de vérifier la crédibilité du PS dans son rôle et donc la qualité de l’immersion des apprenants. En fin de formation, les PS sont invités à donner leur ressenti et expliciter les éventuelles difficultés qu’ils ont pu rencontrer. Ils bénéficient ensuite, s’ils le souhaitent, d’un débriefing, par la psychologue du binôme de formateurs pour les formations à l’annonce de mauvaise nouvelle ou par l’un des formateurs dans les autres scénarios. Si les PS ne souhaitent pas attendre ce débriefing de fin de journée, les psychologues s’engagent à les recontacter par téléphone ou par courrier électronique les jours suivants.

Résultats

Entre janvier 2017 et mars 2021, 113 personnes se sont présentées aux entretiens de sélection. Parmi celles-ci, neuf d’entre-elles, soit 8 %, n’ont pas été retenues. Les principaux motifs ont été la présence de troubles du comportement au cours de l’entretien ou d’antécédents personnels ou familiaux risquant de rendre conflictuel le travail avec les apprenants. Sur les 104 personnes retenues suite à cette sélection, 17 (soit 16,3 %) n’ont pas participé aux formations de PS, la principale raison étant leur indisponibilité aux dates de formation proposées. Sur les 99 personnes formées au rôle de PS, 87 personnes ont ensuite participé à une ou plusieurs sessions en tant que PS. Là encore, la principale raison de la non-participation aux sessions était l’indisponibilité des PS aux dates proposées. Parmi les PS ayant participé aux formations, aucun n’a fait part de difficultés (stress émotionnel, charge de travail liée à l’apprentissage du rôle) pouvant les inciter à ne pas revenir. Le nombre de participations aux sessions est très variable d’un PS à l’autre, allant d’une à une dizaine de journées par an. La situation professionnelle des 87 PS du groupe de 2021 apparaît dans le tableau I.

Par la suite, neuf PS ont cessé leur participation aux formations : trois étudiants en médecine devenus internes et un employé administratif de l’hôpital, par manque de disponibilité, et cinq retraités en raison de problèmes de santé personnels ou familiaux. Trois personnes ont dû être écartées du fait de leurs difficultés à se conformer aux scénarios proposés, et deux personnes ont pu continuer leur activité de PS mais sans participer aux ECOS, car dans l’incapacité de suivre un scénario totalement standardisé. Une autre personne a été écartée après sa formation, car celle-ci a permis de démasquer des difficultés personnelles affectant la capacité du PS à jouer des émotions. Néanmoins, le groupe de PS actifs de notre centre s’agrandit régulièrement, avec 14 personnes en 2018, 29 personnes en 2019, 47 personnes en 2020 et 87 en mars 2021.

Discussion

La simulation avec des PS ne fait que débuter en France et être PS n’est pas une activité connue ou reconnue. Aussi, la mise en place d’un groupe de PS bénévoles actifs était un vrai défi qui nous semble aujourd’hui réussi. Cependant, la qualité des formations et, davantage encore, des évaluations en simulation avec des PS (comme lors des ECOS) repose grandement sur la prestation des PS. Après une tentative avec des acteurs bénévoles, nous avons eu recours à des acteurs professionnels. Si certains se spécialisent actuellement dans la fonction de PS, le problème du coût lié à leur rémunération reste un frein majeur, à l’heure où les UFR de santé n’ont pas les budgets suffisants pour faire face au développement rapide de l’enseignement par la simulation, notamment si cela nécessite des frais de personnel. Nous avons donc fait le choix de faire appel à des non-acteurs bénévoles pour devenir PS.

Viret et al. [9] avaient comparé en 2016 la prestation de PS acteurs et de PS non-acteurs et n’avaient pas mis en évidence de différence de performance entre ces deux groupes. Au sein de notre groupe de PS, seulement quatre personnes (3,4 %) ont dû être totalement écartées après formation en raison de leur faible performance. Le recours à la sélection, de façon à filtrer certaines personnes, a permis d’écarter neuf personnes (8,2 %) qui présentaient toutes des difficultés personnelles dont nous avons estimé qu’elles pouvaient interférer avec leur futur rôle de PS. Une seule personne a été écartée à la suite de la formation. Après discussion avec le binôme ayant réalisé l’étape de sélection, les difficultés personnelles avaient alors déjà été évoquées et auraient pu inciter à ne pas retenir ce candidat. Ces étapes de sélection et de formation sont essentielles car les PS sont de réels partenaires pédagogiques qui jouent leur rôle pour contribuer à des objectifs pédagogiques précis, définis par les formateurs, et non des acteurs jouant pour se produire et contenter un public [6]. Il s’agit d’une dimension importante dans le rôle des PS, qui nécessite une bonne compréhension de celui-ci et la capacité à pouvoir s’y conformer.

Le fait d’avoir fait de cette activité une activité bénévole, non rémunérée, nécessite un investissement particulier de nos PS qui doivent pouvoir et vouloir donner de leur temps. On voit en effet que 4,8 % des personnes sélectionnées n’ont pas pu effectuer ensuite la formation de PS et que parmi les personnes formées, 12,1 % n’a pas pu se libérer pour participer aux formations. Pour ceux qui ont pu venir une première fois, nous avons remarqué que la plupart sont revenus, le plus souvent de façon régulière. Interrogés sur leurs motivations à participer bénévolement à cette activité de formation des soignants, certains ont répondu qu’ils venaient pour « aider », au même titre qu’on vient donner son sang. Cette constatation était déjà faite par Cleland et al. [3] qui témoignaient que les PS appréciaient l’aspect altruiste de l’aide à entraîner de futurs médecins [7].

Enfin, parmi les membres du groupe des 87 PS, neuf personnes (10,3 % de l’effectif) ont arrêté cette activité au bout de trois ans. Cela implique qu’il est nécessaire de poursuivre en continu le cycle de formation des PS, pour assurer le même quota de formations et si possible l’augmenter.

Au sein de ce groupe de 87 personnes, il y a une grande représentation des métiers du soin. Seules 11 personnes, soit 12,6 %, sont issues de professions sans lien avec l’hôpital. Les étudiants en médecine représentent maintenant 76 % des PS de notre groupe alors que, lors de notre premier cycle de recrutement et de formation, ceux-ci n’en représentaient que 14 %. La mise en œuvre de la réforme du deuxième cycle des études médicales en France, à laquelle est liée l’introduction des ECOS dans les curriculums facultaires et dans la procédure nationale d’affectation des étudiants dans les différentes filières de formation spécialisées, a motivé les étudiants à devenir PS, pour pouvoir participer aux ECOS en tant que PS avant de devoir y participer comme apprenant. Burgess et al. [10] avaient déjà rapporté que la participation d’étudiants en médecine comme PS dans des ECOS avait été perçue comme une expérience d’apprentissage très utile et enrichissante par les étudiants. De plus, elle permettait de réduire les coûts et la logistique pour l’institution. Au cours des différentes évaluations de PS réalisées localement, aucune différence de niveau ou d’implication n’a été mise en évidence entre les PS étudiants en médecine et les autres.

Conclusion

Depuis 2017, au sein du centre de simulation lié à notre institution hospitalo-universitaire, nous avons réussi à créer un groupe de PS bénévoles, qui a permis d’assurer de nombreuses formations à l’annonce de mauvaise nouvelle pour les internes de dernière année de différents diplômes d’études spécialisées, ainsi que les sessions d’ECOS facultaires depuis octobre 2020. La condition pour pouvoir assurer de façon pérenne les activités de formation et d’évaluation est de maintenir en continu le cycle de recrutement-formation-évaluation des PS. Avec le développement des ECOS, de nouveaux défis vont naître : avoir un nombre suffisant de PS pouvant intervenir simultanément, standardiser les PS en âge et en genre pour les scénarios et, enfin, assurer une formation complémentaire des enseignants pour la standardisation de l’évaluation des étudiants, afin de permettre une évaluation juste et équitable.

Contributions

Anne Bellot a participé à la création du programme standardisé de recrutement et de formation de patients standardisés bénévoles, au recrutement, à la sélection, à la formation et à l’évaluation des patients standardisés et à l’écriture du manuscrit. Christine Albert a participé à la création du programme standardisé de recrutement et de formation de patients standardisés bénévoles, au recrutement, à la sélection, à la formation et à l’évaluation des patients standardisés et à la relecture du manuscrit. Patricia Dolley a participé au recrutement et à la sélection des patients standardisés. Maud Ristovski a participé au recrutement, à la sélection et à la formation des patients standardisés. Bernard Guillois a participé à la relecture du manuscrit.

Approbation éthique

Non sollicitée car sans objet.

Liens d’intérêts

Aucun des auteurs ne déclare de conflit d’intérêts en lien avec le contenu de cet article. Tous sont cependant impliqués dans le programme de participants simulés.

Remerciements

Les auteurs remercient Julie Barenghi pour son aide précieuse dans la gestion administrative et humaine des patients standardisés, Sandrine Hamonou et Elodie Lecorps pour leur participation aux sessions de sélection des candidats et aux formations de patients standardisés.

Références

Liste des tableaux