Numéro
Pédagogie Médicale
Volume 22, Numéro 3, 2021
Page(s) 139 - 146
Section Concepts et innovations
DOI https://doi.org/10.1051/pmed/2021012
Publié en ligne 11 novembre 2021

© SIFEM, 2021

Introduction

Contexte et problématique

Pour « faire face à la complexité et à la diversité des tâches qui leur incombent, les professionnels de santé doivent acquérir non seulement un savoir technique et clinique, mais également des habiletés communicationnelles et relationnelles de haut niveau » [1].

L’enseignement de la relation médecin malade, inscrit dans les programmes universitaires des facultés de médecine, fait assez régulièrement appel à des dispositifs pédagogiques groupaux (groupes de parole, d’analyse de pratique…) convoquant les situations relationnelles que les étudiants ont personnellement rencontrées dans leurs stages à l’hôpital ou en cabinet de médecine générale. En termes de formation, l’objectif général de ces dispositifs pédagogiques est de permettre aux étudiants d’aborder la complexité inhérente aux phénomènes relationnels et de les préparer à prendre en compte la demande existentielle du patient accompagnant la consultation médicale [2]. L’utilisation de la narration de cas vécus par les étudiants eux-mêmes offre une possibilité de les accompagner dans l’expérience qu’ils font de ce que la rencontre avec les malades, la maladie et le (futur) métier peut avoir de difficile. L’accueil de ces expériences dans le cadre d’un projet de formation soutenu par les responsables universitaires et avec des enseignants ayant développé une compétence sur ce plan est essentielle. En ayant comme projet d’aider les étudiants à réagir à ces confrontations de façon suffisamment protectrice pour eux, tout en évitant la mise en place de mécanismes de défenses trop rigides les conduisant « à se blinder » [3], ces dispositifs pédagogiques peuvent assurer une fonction de contenance, au sens où en parle Bion [4].

Le travail de groupe entre pairs sur des situations posant des questions ou soulevant des problèmes relationnels, a été originellement institué pour les praticiens en activité par le psychiatre et psychanalyste Michael Balint mettant en place une méthode à laquelle s’est attachée son nom : « la méthode des cas » ou « méthode des groupes Balint ». À la suite du travail de ces groupes désignés comme « groupes de formation-recherche », une somme de connaissances théoriques et pratiques portant sur l’exercice médical et sur l’animation de ces groupes a pu être élaborée [5]. Cette méthode s’est ensuite développée dans les facultés de médecine en France et à l’étranger, où elle constitue une référence dans la formation des étudiants.

Cadre conceptuel et épistémologique

Constatant que la formation des praticiens à la relation avec leurs malades ne pouvait être enseignée en cours magistraux, Balint, médecin psychiatre et psychanalyste anglais d’origine hongroise, proposa dès les années 1945 un dispositif original de formation dans lequel les médecins travaillent en groupe sur des situations d’ordre psychologique et relationnel, qui leur posent problèmes dans leur pratique, dans le double objectif d’améliorer les soins et de clarifier les effets de leur intervention auprès des patients.

À partir de l’exposé oral d’une de ces situations (un « cas ») et de ce que cette narration suscite chez celui qui la présente et dans le groupe, le travail collectif va porter sur les éléments sous-jacents à la problématique du patient et à sa demande, sur les enjeux inconscients infiltrant la relation médecin malade, ainsi que sur les représentations, les croyances, les normes intériorisées et le contre-transfert* du médecin, tels qu’ils apparaissent dans la rencontre avec le patient.

Le format type d’une séance de groupe Balint est le suivant. Dans le groupe d’une dizaine de personnes assises en cercle, un des participants s’auto-désigne et débute la narration de la situation qu’il choisit de présenter. Une fois la présentation du cas terminée, les participants interviennent par des questions, des associations d’idées ou d’expérience, et par l’expression de points de vue ou d’éléments d’analyse de la situation. Le travail sur un cas dure de 60 à 90 minutes. Les animateurs, ayant une formation à l’animation de ce type de groupe, n’ont pas pour fonction de transmettre des connaissances mais de favoriser l’expression des différences d’approche de la situation présentée, de contenir le travail du groupe et d’accompagner les participants dans l’exploration des dimensions inconscientes qui circulent dans le récit et dans la dynamique de groupe en lien avec le cas rapporté.

Au cœur de la pensée balintienne, cette référence à l’inconscient renvoie à l’idée que chacun – malade, médecin, rapporteur du cas, participant du groupe ou animateur – est « toujours aux prises avec une part de lui-même méconnue de lui » [6] que le travail du groupe peut aider à repérer. Ainsi, en donnant accès à de nouvelles représentations concernant la situation relationnelle présentée, ce travail favorise l’ouverture à de nouvelles perspectives dans la relation médecin malade.

Réservée d’abord aux médecins en activité s’y engageant dans la durée, la méthode des groupes Balint est maintenant utilisée sur des temps plus courts dans la formation médicale continue et dans la formation initiale, avec des adaptations correspondant au niveau d’étude des étudiants et à l’écologie de chaque université ou institution.

Objectifs

Partant des constats évoqués dans l’exposé de la problématique, un collectif d’enseignants issus des principales associations balintiennes françaises a voulu formaliser les principales modalités d’un travail de groupe avec les étudiants selon la méthode Balint, afin de fournir aux enseignants qui assurent l’animation de tels groupes des repères essentiels et des conseils pour leur fonctionnement.

Éléments généalogiques concernant le travail

Le collectif qui a élaboré ce texte est composé de 22 enseignants, certains étant des animateurs accrédités par les associations balintiennes citées, les autres étant des praticiens, participant de longue date à des groupes Balint et à la formation des étudiants en médecine. Les modalités de formation des animateurs Balint sont détaillées sur les sites des trois associations (Association de formation Balint (AFB) : https://formation-balint.fr; Association internationale de psychodrame Balint (AIPB) : www.psychodrame-balint.com ; Société médicale Balint (SMB) : www.balint-smb-france.org). En lien avec ces orientations, certains termes ou locutions employés dans ce texte, identifiés par un astérisque, sont explicités dans un glossaire (cf. Encadré 1).

Glossaire.

*Association d’idée : Cette notion renvoie à celle de libre association, méthode utilisée en psychanalyse, consistant à exprimer sans discrimination toutes les pensées qui viennent à l’esprit. Cette « idée qui vient », apparemment de façon isolée, renvoie de façon consciente ou non à d’autres éléments psychiques. Dans un groupe Balint, réduire la part de sélection volontaire des pensées au profit de la communication de ce qui vient, vise à produire une ouverture sur d’autres pensées qui, par association, vont relancer le travail du groupe.

*Cas cliniques : La notion de « cas clinique » mérite d’être précisée car elle pourrait être source d’ambiguïtés compte tenu de son usage depuis plus d’une vingtaine d’années en France, dans le cadre des épreuves classantes nationales. Dans un groupe Balint, le cas clinique ou « cas » est une situation relationnelle issue de la pratique professionnelle. Le mot « clinique » renvoie ici à la clinique relationnelle telle qu’elle apparaît dans la rencontre avec le malade et sa maladie.

*Contre-transfert : Dans sa conception large, telle que l’emploie Michael Balint, le contre transfert correspond aux émotions et affects éprouvés par le médecin dans l’acte médical, en réaction aux manifestations transférentielles du malade à son égard ou en réaction avec ce qui, en lien avec l’histoire du médecin, se met en place dans la relation avec un malade donné.

*Droit à la bêtise : La « bêtise » ne doit pas être entendue ici comme erreur ou faute mais comme exprimant une vérité du sujet qui la profère, dont il n’a pas forcément conscience, et que le fait de l’exprimer peut lui permettre de reconnaître. En faire un « droit », comme le dit Balint, la pose comme une composante du travail du groupe, voire un élément du cadre visant à ouvrir la possibilité/liberté d’exprimer ce qui vient en tête, sans le contrôler, pour le profit du travail du groupe. Cela renvoie aussi au fait, pour le rapporteur du cas, d’accepter de présenter au groupe ses interrogations professionnelles, ses manques et ses difficultés. Balint parle ainsi « du courage » de sa propre bêtise y incluant les animateurs du groupe.

*Mécanismes de défense : Les mécanismes de défenses sont des opérations psychiques mobilisées par l’individu (patient ou médecin) face aux situations difficiles à vivre, en vue de réduire l’angoisse qu’elles génèrent. Inconscients ou peu conscientisés, ils peuvent avoir pour effet de déformer, masquer ou effacer la situation ou un aspect de la situation. Ils peuvent être infléchis dans le sens d’une rigidification ou d’un assouplissement.

Le travail en groupe sur des cas cliniques* est l’un des dispositifs pédagogiques utilisés pour la formation à la relation des étudiants en médecine. Se présentant sous plusieurs dénominations (groupes Balint, groupes de formation à la relation thérapeutique [formation inscrite au programme du troisième cycle de médecine générale par l’Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d’études spécialisées] [7], groupes de paroles, groupes de réflexion clinique, groupes d’analyse de pratiques, groupes d’accompagnement de l’interne, etc.), ces dispositifs de formation partagent le fait d’être issus du modèle de travail sur des situations professionnelles mis en place par Balint, tout en se différenciant du modèle original des groupes Balint en fonction du contexte de chaque faculté (année d’étude, taille des groupes, durée et fréquence des rencontres, formation des animateurs, …).

Pour expliciter la référence à Balint, il nous est apparu utile de préciser quelques-unes des modalités d’un travail de groupe utilisant cette méthode.

L’objectif de ce type de formation est d’aider le futur praticien à prendre en compte les données psychologiques et relationnelles présentes chez le malade et le médecin dans l’exercice de son métier, notamment la place des émotions, représentations, projections, identifications, croyances et éléments inconscients. Il s’agit, dit Balint, « d’aider les médecins à augmenter leur sensibilité à ce qui se passe, consciemment ou inconsciemment dans l’esprit du patient, lorsque médecins et patients sont ensemble […] [et à] reconnaître les traits [] qui, dans l’approche particulière des médecins de leurs patients, sont utiles et [peuvent] être compris et développés en les distinguant de ceux qui [ne sont] pas utiles et qui, leur signification dynamique une fois comprise, [doivent] être modifiés ou même abandonnés » [8] (pp. 319-320).

Recommandations opérationnelles : sept repères pour l’animation des groupes se référant à la méthode Balint

Ce texte présente sept repères de base pour l’animation de ce type de groupe : 1) poser le cadre du dispositif de formation ; 2) chaque séance s’organise autour de cas cliniques vécus, apportés par les étudiants à partir des situations qu’ils ont personnellement rencontrées dans les stages ; 3) le travail de groupe se fonde sur l’association d’idées et l’expression de la pluralité des ressentis ; 4) le contraste entre les positions des divers participants et l’expression de la différence des points de vue est le moteur du travail de groupe ; 5) le rôle de l’enseignant-animateur est de favoriser « une atmosphère propice aux échanges » en se plaçant dans une attitude réceptive, d’accueil et de contenance ; 6) l’enseignant-animateur est attentif à repérer ses propres a priori ; 7) ce qui se passe dans le groupe est à considérer du point de vue de la dynamique inconsciente et groupale.

En préambule, il nous paraît important de souligner que les qualités requises pour animer de tels groupes ne s’acquièrent pas par la seule lecture de textes et encore moins des quelques repères que nous présentons. Une formation dédiée à l’animation des groupes Balint est proposée par chacune de sociétés savantes balintiennes citées.

Poser le cadre du dispositif de formation

Modalités pratiques

  • Étudiants et enseignant(s) sont assis en cercle, sans interposition de tables, téléphones portables éteints, les enseignants-animateurs étant situés face à face quand ils sont deux.

  • La présentation des situations cliniques ou cas – un « cas » étant une situation relationnelle avec un patient qui interroge, pose problème, touche ou embarrasse le participant – est libre et volontaire.

  • Celle ou celui qui présente le cas le fait sans notes. Les enseignants et les autres participants n’en prennent pas.

  • Suite à la question « qui a une situation à présenter ? » qui lance la séance, un étudiant expose un cas, puis les autres membres du groupe interviennent par questions, remarques et association d’idées.

Trois règles à énoncer et à expliquer

La règle de l’anonymat et de la confidentialité.

Cette règle postule qu’on ne cite pas le nom de famille des patients dont on va être amené à parler ni des soignants dont il peut être question. Les propos d’un étudiant ne doivent pas être associés à son nom au dehors du groupe. Ce qui est dit dans le groupe reste dans le groupe.

Le groupe travaille sur la pratique professionnelle et n’explore pas l’espace privé.

Les échanges portent exclusivement sur le domaine professionnel et la « personnalité professionnelle » du soignant, sans aborder ce qui se rapporte à l’histoire personnelle et familiale de chacun. Les enseignants ne font pas d’interventions concernant l’espace privé et veillent à ce que les étudiants ne se situent pas sur ce plan.

Une suspension du jugement de valeur immédiat au profit d’une attitude d’écoute et d’accueil de la parole de chacun est demandée.

Les enseignants-animateurs sont les garants de ce cadre de travail dont les autres éléments sont : le respect des horaires de début et fin de séance, la régularité des présences, le fait d’écouter les interventions de chacun.e et de les considérer comme une contribution au travail du groupe.

Notes pour la pratique

Au cours de la première séance, il est utile d’annoncer aux étudiants que :

  • l’évaluation-validation de ce temps de travail ne se fait pas sur le contenu des prises de parole en groupe mais sur la présence (à laquelle pourra ou non s’ajouter un devoir écrit secondairement) ;

  • dans ce type de travail de groupe, il peut y avoir des silences, ceux-ci participant à la réflexion et à la dynamique du groupe.

Chaque séance s’organise autour de cas cliniques* vécus, apportés par les étudiants à partir des situations qu’ils ont personnellement rencontrées dans les stages

La narration d’une situation devant d’autres par celui qui l’a vécu est au centre de ce dispositif de travail. Elle a pour intérêt :

  • de permettre de rester proche des questions ou problèmes rencontrés par les étudiants ;

  • de mobiliser l’implication et l’émotion suscitées par la narration d’un cas vécu devant d’autres. Le partage avec le groupe de cette implication subjective et la résonance qui s’instaure entre les participants autour du cas suscitent une mobilisation psychique, avec des effets de transformation sur la façon dont chacun voit le patient et sa position face à la situation.

Notes pour la pratique

Dans une séance, il arrive assez régulièrement que le groupe s’éloigne de la situation présentée pour discuter d’une question générale ou parler d’un autre cas. Ces digressions peuvent être utiles en tant qu’associations libres contribuant au travail sur le cas. Elles peuvent aussi en éloigner, versant dans le débat d’idées et/ou s’intégrant dans un processus défensif par rapport à une difficulté émotionnelle suscitée par la situation. Sur le plan pratique, il apparaît souvent nécessaire, après avoir permis à ces digressions de s’exprimer et perçu comment elles se raccordent au travail en cours, que les enseignants-animateurs recentrent le travail sur le cas.

Dans le même ordre d’idée, si les enseignants peuvent parfois être amenés à évoquer une notion ou un concept que le cas illustre, il apparaît important qu’ils n’entrent pas dans des développements théoriques approfondis, mais restent centrés sur l’animation du groupe à partir de la situation présentée.

Le travail de groupe se fonde sur l’association d’idées* et l’expression d’une pluralité de ressentis

« Dès le début nous désirions que le rapport fait par un médecin [étudiant] tienne le plus grand compte de ses réactions émotionnelles en face de son malade, ou même de son implication possible dans les problèmes de son malade. Un compte rendu fidèle de cet aspect émotionnel de la relation médecin-malade ne peut s’obtenir que dans une atmosphère assez libre pour que le médecin [l’étudiant] soit capable de parler avec spontanéité » [8] (p. 12).

Balint insiste sur l’importance de s’accorder le « droit à la bêtise »* comme l’un des éléments essentiels à la qualité de ce type de travail. Ici, les images qui viennent en tête, les fantaisies, les « bêtises », sont, comme les associations d’idées, à considérer comme des manifestations possibles des mouvements inconscients suscités par le cas et pouvant l’éclairer. Pour permettre que cette atmosphère se mette en place et aux libres associations de s’exprimer, une suspension des jugements de valeur immédiats au profit d’une attitude d’écoute (cf. règle n°3) est nécessaire.

Notes pour la pratique

Pour laisser la place à la libre association et aux émotions qui les accompagnent, le narrateur du cas intervient « sans note ». Les autres participants et les animateurs n’en prennent pas non plus. Car « tout rapport écrit, tout manuscrit préparé entraînerait nécessairement une bonne part d’élaboration secondaire du matériel spontané, ce que précisément nous voulions éviter » [8] (p. 12).

Concernant les étudiants qui ne parlent pas du tout, si la préoccupation de ce type de travail n’est pas que tout le monde parle obligatoirement, il convient cependant de repérer un étudiant qui s’exclut du groupe pour tenter de l’y réintégrer. Cette intervention des enseignants-animateurs est particulièrement nécessaire si un étudiant apparaît en difficulté dans le groupe ou si sa position de retrait gêne le groupe dans son fonctionnement. Sur le plan de la dynamique psychique groupale, Balint nous dit : « Tant que les identifications mutuelles des membres du groupe sont assez fortes, tout membre individuel peut affronter les tensions parce qu’il se sent accepté et soutenu par le groupe [], il sent qu’il a aidé le groupe à progresser en utilisant ses défaillances comme des tremplins » [8] (p. 322).

Les enseignants doivent veiller à ce que le présentateur du cas ne prenne pas toute la place et à ce que le groupe ne rentre pas trop dans le système questions/réponses, qui contrarie l’élaboration. Il est bon que les animateurs permettent au présentateur du cas de « respirer », de se poser, de ressentir, de penser.

Le contraste entre les positions des divers participants et l’expression de la différence des points de vue est le moteur du travail de groupe

La place des enseignants-animateurs dans ce type de travail de groupe consiste à favoriser la prise de parole de chacun ainsi que l’expression de la différence et du contraste. Balint indique à cet égard que « Ce que nous utilisons peut-être le plus souvent, c’est le contraste entre les méthodes individuelles d’un médecin et celles de ses collègues » [8] (p. 326), entre les points de vue des participants. À partir de la narration d’une observation, « chacun a un point de vue qui n’est pas une simple opinion consciente sur ce qui se passe mais qui engage l’ensemble de sa personnalité, ses réactions émotives et infantiles » [9]. Il s’agit de souligner les éléments qui semblent rassembler et ceux sur lesquels portent des différences d’appréciation et de faire réfléchir aux oppositions de réactions. Le rôle principal de l’enseignant-animateur est de faciliter l’expression des perceptions différentes des participants, pas d’interpréter, pas d’apporter des éléments de savoir ou faire preuve de ses capacités d’analyse de la situation.

Note pour la pratique

Dans le système universitaire les étudiants, bien souvent, s’attendent à ce qu’une vérité unique débouchant sur une conduite à tenir applicable par tous émerge d’un travail en commun sur une situation clinique. Dans le cadre de la formation à la relation, l’enseignant doit veiller à maintenir ouverte l’interrogation et à soutenir la pluralité des interprétations évoquées par le groupe, plutôt que de privilégier une interprétation ou une vérité particulière (entrant souvent en résonance avec la sienne).

Le rôle de l’enseignant-animateur est de favoriser « une atmosphère propice aux échanges » en se plaçant dans une attitude réceptive, d’accueil et de contenance

La principale tâche d’un animateur dit Balint est de « créer un climat propice aux échanges ». … « Il faut une atmosphère émotionnelle libre et amicale pour qu’on puisse accepter de reconnaître qu’un comportement diffère souvent radicalement de celui qu’on voulait avoir et de ce qu’on a toujours cru fermement qu’il était » [8] (p. 321). Pour installer ce climat, il est nécessaire que les enseignants-animateurs sachent cheminer avec le groupe sans le devancer. Encore une fois, cela implique que les enseignants ne se placent pas dans une position professorale, ni de conseil de bonne attitude professionnelle, mais laissent aux étudiants le temps d’une élaboration et privilégient leurs découvertes à celles qu’ils pourraient être tentés de fournir. Pour donner une image de l’attitude des enseignants dans ce type de travail de groupe, on peut dire que leur position consiste à se situer « en creux » par rapport au contenu des échanges sur le cas, dans une fonction réceptive, d’accueil et de contenance des interventions des participants.

Notes pour la pratique

Une fois que l’étudiant a exposé son cas, les enseignants-animateurs doivent tout d’abord laisser le groupe y réagir comme il l’entend, c’est-à-dire ne pas orienter le travail du groupe mais au contraire tenter de voir ce que le groupe va avoir envie d’en faire. « … Il est essentiel que le leader du groupe s’efface et s’abstienne d’exprimer ses propres commentaires et critiques avant que chacun des membres ait eu largement – et plus que largement – l’occasion de le faire » [8] (p. 327).

Pour l’enseignant, être capable de « réserve » quant à l’expression de ses idées est très différent de sa position habituelle en faculté de médecine. Orientée par l’objectif de favoriser le travail d’élaboration des étudiants plutôt que d’apporter des réponses/connaissances et privilégiant les découvertes du groupe par rapport aux leurs, de manière générale les enseignants-animateurs doivent veiller à ne pas trop parler.

Par rapport aux cas présentés, l’enseignant gagnera à se considérer lui-même comme un co-chercheur, n’étant pas plus que les participants, détenteur de la bonne manière de comprendre ou considérer les choses. S’il est conduit (rarement) à parler de son expérience, il devra veiller à ce que celle-ci n’apparaisse pas comme modèle mais s’intègre au travail du groupe.

L’enseignant-animateur est attentif à repérer ses propres a priori [9]

« Chaque médecin, [nous dit Balint], a une idée vague mais presque inébranlable du comportement que doit adopter un patient quand il est malade » [8] (p. 328). Et il est « sincèrement persuadé qu’une de ses réactions personnelles – c’est-à-dire une des réponses de son stock – est, soit la seule manière possible, soit la seule raisonnable, de traiter le problème en cause » [8] (p. 227). Cette somme d’a priori, de modèle et d’idéaux auxquels le praticien tente de convertir le patient entre dans ce que Balint nomme la « fonction apostolique du médecin ». Un des objectifs du groupe Balint est de les mettre à jour afin que le praticien puisse « ne pas les appliquer automatiquement et dans tous les cas » et s’ouvrir à d’autres possibilités d’intervention.

Dans son activité d’animateur, l’enseignant rencontre les mêmes phénomènes. Face à un cas présenté en groupe, il est, lui aussi, renvoyé à ce qu’il pense juste de faire (son idéal professionnel). Soumis à cette contrainte, à l’idée « presque inébranlable » de la manière dont il serait bon de réagir dans la situation, il va être tenté de convertir les étudiants à son point de vue ; autrement dit, de les orienter vers une bonne conduite à tenir, médicale ou relationnelle. Or, ce faisant, il entrave le travail de réflexion, de recherche de solutions et d’élaboration du groupe. Repérer ce phénomène afin de limiter la contrainte qu’il exerce sur son animation est une tâche difficile mais importante pour l’enseignant dans la conduite de ce type de formation.

Note pour la pratique

Pour l’enseignant-animateur, s’interroger sur ses a priori, tels qu’ils viennent s’exprimer dans le travail sur un cas donné, devrait permettre d’en limiter l’impact dans le groupe. Ce repérage est difficile à réaliser seul. Il est facilité par une co-animation, pour peu que celle-ci se donne cette tâche. Un travail entre enseignants portant sur le déroulement des séances, mérite d’y être consacré.

Ce qui se passe dans le groupe est à considérer du point de vue de la dynamique inconsciente et groupale.

Dans le travail sur un cas clinique, Balint nous dit que « quelle que soit la réaction du groupe, les émotions qui se produisent chez le rapporteur comme dans son auditoire doivent être acceptées et considérées comme des expressions de processus inconscients activés par le contenu du rapport » [8] (p. 330). Ainsi tout ce qui se dit ou se passe dans une séance – mutisme de certains, agressivité de l’un vis-à-vis d’un autre ou de l’enseignant, conversations en aparté, sorties de téléphones portables, monopolisation de la parole, etc., de même que les associations d’idées –, est à considérer dans son rapport au cas et aux processus inconscients suscités par le travail du groupe sur le cas. Il est aussi à noter que dans une séance de travail, la dynamique du groupe peut refléter ou reproduire « en miroir » la problématique du cas présenté, permettant ainsi d’en identifier un des aspects.

Face à cela, « Il est à peine exagéré de dire que [si l’animateur] trouve l’attitude correcte à adopter, il enseignera plus par son exemple que par toutes les autres méthodes combinées » [8] (p. 324). Dit autrement, dans une formation portant sur la relation c’est en grande partie par la manière dont l’enseignant-animateur « écoute », c’est-à-dire la façon dont il entend, comprend, prend en compte et réagit aux paroles et réactions du groupe, que celui-ci transmet quelque chose qui va être utile aux étudiants participants. « La technique (d’animation) que nous préconisons repose exactement sur la même façon d’écouter que celle que nous demandons aux médecins d’apprendre, puis de pratiquer avec leurs patients » [8] (p. 325).

Notes pour la pratique

Face aux diverses réactions des étudiants dans un groupe de travail sur la relation, il nous semble que la démarche suivante peut être proposée :

  • penser au sens que peuvent avoir ces manifestations groupales et ce qu’elles suscitent chez l’enseignant ;

  • chercher à intégrer ces manifestations groupales ainsi que la compréhension et les ressentis que l’enseignant-animateur en a dans la dynamique du groupe et/ou dans l’histoire du cas évoqué ;

  • décider comment l’enseignant peut utiliser pour le travail du groupe ce qu’il a compris et ressenti (est-il opportun d’en transmettre quelque chose au groupe ou pas ? Quand ? Et sous quelle forme ?).

Discussion

Centré sur l’aspect opératoire des dispositifs pédagogiques concernés, ce texte rassemble un corpus structuré de repères et de recommandations visant à guider les utilisateurs de dispositifs pédagogiques dédiés à la formation à la relation médecin malade dans une perspective balintienne.

Ces « repères pédagogiques » ne sauraient valoir comme seule garantie du bon déroulement de la méthode, celle-ci nécessitant que les enseignants/animateurs de ces groupes aient pour cela une formation spécifique, telle que la délivre les associations balintiennes. La question de la sélection des intervenants est en France du ressort des responsables d’enseignement de chaque faculté, qui, en pratique, font appel à des formateurs balintiens et à des enseignants ayant une expérience personnelle suffisante des groupes Balint. Soulignons à ce propos que le fait de favoriser « une atmosphère propice aux échanges » suppose que les enseignants/animateurs soient dans une position de bienveillance, compréhensive et non jugeante. Le climat dans le groupe doit permettre le respect de chacun. Il est de la responsabilité de l’animateur de garantir un climat de confiance où la parole peut circuler. Sans ce portage « affectif » et l’annonce que dans le domaine relationnel il n’y a pas de modèle ni de conduite à tenir applicable pour tous, il est difficile d’attendre des étudiants qu’ils puissent parler librement de leurs ressentis, et ce d’autant plus que cela est généralement peu valorisé par ailleurs durant leurs études. Le savoir objectif étant ici mis de côté au profit de la subjectivité et d’une interrogation/déconstruction des a priori, une connaissance des paradigmes qui, par ailleurs, dominent la formation des étudiants est nécessaire afin que cet enseignement, en décalage avec celui prodigué dans d’autres dispositifs pédagogiques, puisse leur apparaître complémentaire.

Rappelons que la visée des groupes Balint n’est pas de sortir les médecins de leur pratique ordinaire de la médecine en les transformant en psychothérapeutes, mais de leur permettre d’associer et d’articuler [10] les différents registres de l’intervention médicale et d’éviter de les concevoir dans une opposition.

Le travail mené par le collectif d’enseignants ne développe pas la question de l’évaluation des apprentissages qui, en ce qui concerne la méthode des groupes Balint, a fait l’objet de plusieurs publications, en France [11] ou à l’étranger [1214], en prenant en compte un matériel plus homogène que celui considéré par les auteurs de cet article (groupes se différenciant par année d’étude, taille, durée et la fréquence des rencontres, …). En ce qui concerne les conditions de validation de cet enseignement, l’obligation de présence des étudiants à toutes les séances du travail du groupe est citée comme condition nécessaire et fait consensus. Les modalités de validation liées à l’évaluation des acquis diffèrent selon les facultés (indicateurs rassemblés dans un questionnaire de début et fin de formation, écriture d’un mémoire de fin de formation portant sur le travail en groupe d’un cas répondant à un nombre précis de critères, trame rédactionnelle guidée par des questions, …) et sont définies par chaque équipe pédagogique à partir des conditions d’intervention qui sont les siennes.

Conclusion

Enseignants, responsables d’enseignement, médecins hospitaliers ou de pratique privée, nous savons tous l’importance qu’occupe la relation médecin-malade dans l’exercice du métier. Et pour l’avoir expérimenté, nous savons que les nouvelles conditions d’exercice de la profession – développement technique et scientifique sans précédent, introduction de l’outil informatique dans la consultation, modification du contexte social et des images respectives du médecin et du malade, etc., loin de faire disparaître l’importance d’une acquisition de compétences dans le domaine relationnel, rendent celle-ci d’autant plus nécessaire et cela dès la faculté.

Définir comment former les étudiants à la relation médecin malade qui doit tant à la subjectivité des acteurs de la rencontre médicale, déterminer les modes de formation à privilégier pour atteindre cet objectif, sont des questions complexes mais cruciales pour la médecine de demain. Dans cette perspective, les méthodes pédagogiques utilisant l’interaction et le travail en groupe sur des situations cliniques relationnelles apportées par les étudiants sont utilisées depuis plusieurs années. Pour les enseignants animant de tels groupes selon la méthode Balint, le corpus de repères pédagogiques présenté dans cet article constitue un document de base auquel il est possible de se référer pour accompagner les étudiants dans cet objectif de formation. Fruit d’un travail collectif de membres des principales sociétés savantes françaises en ce domaine, ce texte constitue un outil pour soutenir l’intérêt et la faisabilité de ces groupes auprès des responsables pédagogiques.

Ajoutons qu’à une époque où les risques de santé des étudiants en médecine pendant leurs études sont avérés, ce type de dispositif pédagogique offre un cadre structuré dans lequel l’échange de parole sur les situations vécues et les difficultés rencontrées dans les services hospitaliers peut constituer un soutien non négligeable en plus de sa dimension formatrice. Cet abord des questionnements existentiels soulevés par la rencontre avec les malades, la maladie et la mort, de même que l’expression des émotions, ne sont pas ici simplement accueillis, mais s’intègrent dans une perspective de formation.

Contributions

Tous les membres du collectif d’enseignants ont élaboré de manière solidaire la section « repères pour l’animation des groupes ». Guy Even, en tant que coordinateur du travail éditorial du collectif, a rédigé les sections « contexte et problématique, cadre conceptuel et épistémologique, discussion et conclusion ».

Liens d’intérêts

Aucun auteur ne déclare de conflit d’intérêts en lien avec le contenu de cet article.

Approbation éthique

Non sollicitée car sans objet.

Références

  1. Lussier M-T, Millette B, Richard C, Firket P, Fostier P, Sommer J. Groupe de travail sur l’enseignement de la communication professionnelle médecin-patient. Pédagogie Médicale 2007;8:121‐5. [Google Scholar]
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Citation de l’article : Even G, Collectif d’enseignants balintiens en Faculté de médecine. Repères pédagogiques à l’attention des enseignants-animateurs de groupes de type Balint en faculté de médecine. Pédagogie Médicale 2021:22;139-146

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