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Accueil Tous les numéros Volume 25 / Numéro 1 (2024) Pédagogie Médicale, 25 1 (2024) 13-26 Full HTML
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Issue
Pédagogie Médicale
Volume 25, Number 1, 2024
Page(s) 13 - 26
Section Recherche et Perspectives
DOI https://doi.org/10.1051/pmed/2023023
Published online 23 février 2024

© SIFEM, 2024

Introduction

Contexte et problématique

Depuis quelques années, un nouveau paradigme, reposant sur l’adoption d’une posture de partenariat entre organisations de la santé, professionnels et patients, transforme l’organisation du système de soins [1–4]. Ce paradigme, fondé sur les idéaux démocratique et émancipatoire de la participation citoyenne, promeut l’engagement (la contribution) des patients à titre de partenaires à part entière dans différents aspects du système de soins[1,4–6]. L’adoption de ce nouveau modèle partenarial suppose d’accorder aux patients une place significative dans la formation en santé, sur la base de la reconnaissance de la valeur de leur savoirs spécifiques tirés de la vie avec la maladie et de leurs interactions avec le système de soins, mais aussi de leur droit à orienter les priorités éducatives qui vont définir la pratique des professionnels de santé[1,2,4,7]. Ce paradigme prend notamment racine dans la pédagogie critique[8] qui s’oppose aux hiérarchies de savoirs et mise sur les relations dialogiques et horizontales de coopération entre apprenants et éducateurs pour favoriser la transformation sociale.

En plus de répondre à ces idéaux, l’engagement des patients dans l’éducation médicale permettrait de réels bénéfices au niveau des apprentissages des étudiants [1–3,5,9–12]. De façon générale, des études ont démontré que la contribution des patients à l’enseignement en éducation médicale permet d’améliorer la satisfaction des apprenants quant à l’expérience éducationnelle [2,13–15], augmente la pertinence perçue des enseignements[2,13,15], accroît les habiletés communicationnelles des étudiants[14,16] et permet de développer la compréhension empathique et l’approche relationnelle avec les patients [2,13,14,16,17]. De plus, l’engagement actif des patients dans la formation des futurs professionnels permettrait d’améliorer les compétences cliniques des futurs cliniciens, leurs connaissances en lien avec certaines maladies, mais aussi la connaissance des aspects sociaux de la maladie [2,3,13,18,19]. D’ailleurs, certaines recherches ont suggéré que la participation des patients pouvait faire en sorte d’intéresser davantage les étudiants aux connaissances sociales et psychosociales à acquérir dans le cadre de leur formation médicale [20].

Qui plus est, la participation des patients à l’enseignement en santé a le potentiel de favoriser l’apprentissage réflexif des futurs cliniciens en questionnant des postures et des notions qui sont prises pour acquises, en déconstruisant certaines normes médicales ou professionnelles et en sensibilisant les étudiants à la diversité et aux besoins des patients [3,5]. Notamment, certaines études ont souligné que la participation des patients à l’éducation médicale pouvait contribuer à réduire les préjugés des étudiants envers certains groupes, à porter au jour certains biais et stéréotypes les concernant et à démystifier leur réalité [21–24]. Certains auteurs ont aussi relevé une influence sur la conception des étudiants de leurs futures pratiques professionnelles, suggérant que ceux qui avaient bénéficié de la présence de patients-formateurs avaient tendance à entrevoir une pratique plus inclusive, centrée sur le patient [25–27]. Impliquer les patients dans l’éducation médicale permettrait de faire prendre conscience aux futurs professionnels des différents enjeux éthiques et moraux en lien avec la santé et le système de soins, de les faire réfléchir à leur statut social et à leurs privilèges [28], et de les sensibiliser quant à leur responsabilité sociale en tant que médecins [2,19,29]. En somme, la littérature suggère globalement que l’engagement des patients dans l’enseignement médical puisse être un moyen de favoriser la réflexivité en amenant les étudiants à se remettre en question en vue d’améliorer leurs façons de faire et à mieux prendre en compte les enjeux éthiques, moraux, sociaux et politiques relevant de leur pratique. Ces habiletés apparaissent importantes pour les étudiants en éducation médicale car elles leur permettent de développer une pratique médicale consciente, critique et adaptative.

L’engagement actif des patients dans la formation en santé et en éducation médicale est une approche relativement émergente et, conséquemment, encore peu développée[3,4]. De plus, les études qui s’inscrivent dans ce paradigme se sont intéressées davantage à la représentation des patients impliqués dans ces initiatives, à leur niveau d’engagement dans les décisions et la gouvernance, ainsi qu’à l’expérience des patients et aux bénéfices retirés de leur participation à l’éducation médicale [3,7,30]. Les études qui abordent ce thème restent souvent confinées à l’évaluation de l’appréciation des apprenants [31], et très peu d’entre elles s’intéressent aux effets qui s’expriment après l’expérience éducationnelle [2,3,32]. En outre, certaines études se sont centrées sur le développement de l’empathie ou l’acquisition de certaines compétences cliniques spécifiques [17,33]. De fait, la littérature dans ce domaine est le plus souvent descriptive et qualitative [7], et gagnerait à investiguer de manière variée les effets du partenariat avec les patients sur différents types de compétences des étudiants [3,32].

Objectif

L’objectif de cet article est de présenter les résultats d’une étude réalisée sur la base d’un devis quasi-expérimental de type pré-post, visant à évaluer des effets d’une intervention d’engagement des patients (participation active de patients-formateurs à un cours de premier cycle en médecine) sur la réflexivité des étudiants. Il s’agit d’un type d’effet qui peut être supposé au niveau théorique[2,3], mais qui n’a pas encore été étudié empiriquement de cette façon. De fait, notre étude est, à notre connaissance, la première à mesurer l’impact de la participation active des patients sur l’acquisition de la réflexivité chez les étudiants en médecine, en utilisant une méthode d’évaluation pré-post quasi-expérimentale. Cette étude s’inscrit au sein d’un projet de recherche interventionnelle et évaluative plus large, qui vise également à qualifier l’apport des patients-formateurs sur l’apprentissage des étudiants, à expliciter les mécanismes de production d’effets ainsi qu’à décrire l’expérience de participation des patients-formateurs ayant pris part à l’intervention. Le présent article ne concerne que les résultats tirés de la phase d’évaluation quantitative du projet.

Méthodes

Contexte de l’intervention : le cours « Médecin, médecine et société II »

Cette étude s’inscrit dans un projet plus large visant à développer, mettre en œuvre et évaluer une intervention impliquant la participation de patients-formateurs dans un cours du doctorat de premier cycle en médecine à l’Université Laval. À l’Université Laval, le programme de médecine débute par un doctorat de premier cycle (quatre ou cinq ans) qui vise à permettre au futur médecin d’acquérir les compétences fondamentales liées aux rôles énoncés dans le cadre de référence CanMEDs : l’expert médical, le communicateur, le collaborateur, le leader, le promoteur de la santé, l’érudit et le professionnel [34]. La réflexivité et la pratique réflexive font partie intégrante de ces compétences et sont articulées notamment en lien avec le rôle d’érudit (apprenant à vie, auto-évaluation, réflexion sur la pratique) et de professionnel (responsabilité sociale, contrat social, engagement envers la société). Le doctorat comprend notamment une séquence de quatre cours obligatoire appelée « Médecin, médecine et société », qui vise à familiariser les futurs médecins avec divers aspects éthiques, légaux et sociaux de leur pratique. Ces cours, qui valent entre un et trois crédits, forment une suite logique et chronologique au fil du parcours de l’étudiant de premier cycle. Les apprentissages de chaque cours sont intégrés notamment à des activités de pratique réflexive qui visent à faciliter l’acquisition de la réflexion critique et l’apprentissage autonome chez l’apprenant (portfolio, travail de réflexion). Malgré l’importance accordée à ces concepts dans la formation médicale et dans le programme, il y a un manque surprenant de ressources pour aider les professeurs à encourager la réflexivité chez les étudiants. Nous avons donc imaginé, avec les responsables de cours, une façon novatrice de développer la réflexivité chez les étudiants, à travers une intervention d’engagement des patients. C’est le second cours de la suite, « Médecin, médecine et société II » (MMS II), qui a été ciblé afin d’implanter l’intervention d’engagement des patients faisant l’objet de l’étude.

Les objectifs du cours MMS II sont de :1) permettre aux étudiants d’acquérir des connaissances, des habiletés et des attitudes liées aux compétences de professionnalisme et de communication [34] ; 2) développer une réflexion critique à propos de la relation professionnelle médecin-patient, l’éthique clinique, la vulnérabilité de certaines clientèles ainsi que les dimensions interculturelles dans un contexte de soins. Ce cours est offert aux 200 étudiants de la cohorte de médecine à la session d’hiver (janvier à avril) de la première année du doctorat. Il se base sur une variété de modalités pédagogiques (sept conférences magistrales, quatre cours en ligne et cinq ateliers de discussion en petits groupes) afin de favoriser l’atteinte des objectifs. Les ateliers, qui sont plus spécifiquement ciblés par l’intervention, sont des espaces de discussion et d’échange d’environ deux heures, où des groupes de 10 à 12 élèves débattent de différents cas cliniques et éthiques. Animés et modérés par un moniteur qui est médecin pratiquant ou un résident, les ateliers visent à favoriser le déploiement d’un processus de délibération éthique à partir de mises en situation fictives exposant des cas cliniques spécifiques. Les cas sont choisis de manière à susciter des réflexions en lien avec divers thèmes au fil des cinq ateliers : la méthode clinique centrée sur le patient, les principes de bienfaisance et non-malfaisance, le secret professionnel et la confidentialité, le consentement libre et éclairé, l’intégration des apprentissages. Le rôle attendu des patients dans ce contexte était de contribuer activement aux discussions pour apporter d’autres points de vue sur les questions abordées et, ainsi, de stimuler la réflexion des étudiants.

Description de l’intervention

L’intervention consiste à impliquer de manière active des patients-formateurs dans les ateliers du cours MMS II en tant que participants aux discussions (et non comme co-moniteur ou animateur), afin de favoriser le développement de la réflexivité chez les étudiants. Dans ce contexte, les patients-formateurs sont invités à contribuer aux échanges à partir de leur propre perspective et de leur expérience de vécu, de façon à confronter leurs idées avec celles des autres, à poser des questions qui puissent susciter de la réflexivité ou aider à déconstruire des normes ou des croyances.

Un comité de pilotage a été formé afin de guider le développement de cette intervention. Il regroupait quatre patients partenaires recrutés au sein d’organisations et associations communautaires, les membres de l’équipe de recherche, une responsable du cours MMS II ainsi que deux anciens étudiants du cours. Le développement de l’intervention s’est basé sur une revue de la littérature s’intéressant aux pratiques d’engagement des patients en éducation médicale [35] ainsi que sur les travaux du comité de pilotage. Le comité de pilotage a permis de spécifier différents aspects de l’intervention, notamment les modalités de recrutement des patients, les modes de compensation financière, la formation et le soutien à la participation, les modalités concrètes de participation au sein des ateliers.

Le comité de pilotage a recruté 14 patients-formateurs par le biais de plusieurs stratégies, utilisant les réseaux formels et informels des patients partenaires et misant sur des annonces dans des organismes communautaires ciblés par les membres. Les caractéristiques recherchées chez les patients incluaient : 1) une expérience significative (ancienne ou récente) de recours aux soins et au service de santé, en tant que patient ou en tant que proche-aidant ; 2) un intérêt à soutenir la formation des futurs médecins ; 3) une capacité à prendre du recul par rapport à son expérience, à se questionner et à se laisser questionner par rapport à cette expérience ; 4) de bonnes compétences communicationnelles couplées à la capacité de prendre la parole en petit groupe. Étant donné la nature de l’intervention, demandant de pouvoir lire, comprendre et réfléchir sur des cas cliniques, un certain niveau de littératie a aussi été considéré dans la sélection des patients-formateurs. Des membres de l’équipe ont rencontré toutes les personnes ayant signifié leur intérêt pour évaluer leur adéquation avec ces critères, s’assurer qu’elles comprennent bien la nature de l’engagement demandé et de leur donner la possibilité de poser des questions.

Initialement conçue pour se tenir en présence, l’implantation de l’intervention a dû être modifiée et retardée en raison des restrictions sanitaires dues à la pandémie de COVID-19. Toutes les activités du cours MMS II ont migré en ligne lors de l’hiver 2020, incluant les ateliers du cours qui ont été réalisés à distance à l’aide de diverses applications de vidéoconférence, selon la préférence des groupes (par exemple : Zoom, Teams). L’implantation de l’intervention, initialement prévue à l’hiver 2020, a finalement été réalisée dans une version modifiée en ligne à l’hiver 2021. Au début de l’année 2020, 21 personnes s’étaient montrées intéressées à prendre part à l’intervention. Parmi elles, quatre personnes se sont désistées avant le début prévu des ateliers pour des raisons personnelles, et trois personnes ne sont pas revenues l’année suivante lors de l’implantation complète de l’intervention, laissant un total de 14 patients-formateurs en 2021. Les 14 patients recrutés ont des profils variés en termes de genre, d’âge et d’expérience de vécu (personnes vivant avec une maladie chronique, un handicap, un trouble de santé mentale, personnes en situation d’exclusion sociale ou de pauvreté), ce qui correspondait à la volonté du comité de pilotage d’exposer les étudiants à un éventail de patients, à l’image de ceux qu’ils rencontreront dans leur pratique.

Un événement d’accueil non-obligatoire a été organisé au début de l’hiver 2020, afin de soutenir la participation des patients et d’encourager la création d’un esprit de communauté entre ceux-ci et l’équipe. Cet événement, qui a permis à tous d’apprendre à se connaître et aux patients de valider leur intérêt à prendre part à l’intervention, s’est répété en ligne à l’hiver 2021. En outre, afin de baliser la participation des patients-formateurs dans les ateliers et de s’assurer que les contributions de ceux-ci aux échanges pouvaient générer de la réflexivité, une session de formation obligatoire de trois heures a été développée et donnée à tous en 2020, puis répétée en 2021 en ligne, mais cette fois assortie de notions techniques pour faciliter la participation en ligne des patients-formateurs. Au cours de cette formation, les patients ont reçu de plus amples informations sur le curriculum de formation en médecine, le cours MMS II, le projet interventionnel et leur rôle dans les ateliers. Ils ont reçu des informations et des outils pour soutenir différentes stratégies de participation active et réflexive, et ont eu l’occasion de s’exercer dans le cadre de mises en scène fictives. Les outils fournis aux patients-formateurs étaient notamment basés sur les principes du dialogue philosophique et des habiletés de pensée [36], visant à permettre à ceux-ci d’identifier trois principaux « déclencheurs de parole » : le sentiment de jugement, le sentiment d’incompréhension et le sentiment de manque de considération. Pour chaque déclencheur, une définition a été fournie et des illustrations concrètes ont été données. Ces déclencheurs invitaient notamment les patients-formateurs à lire les situations décrites et à entendre les interventions des étudiants à l’aune des particularités, valeurs et attentes des patients, à repérer les jugements, stéréotypes ou biais pouvant être exprimés envers les patients, à exprimer s’il y a lieu leur incompréhension des termes utilisés ou des décisions verbalisées par le groupe. Ces éléments de contribution bien particuliers sont conçus comme porteurs d’une valeur ajoutée pour développer la réflexivité dans les groupes. L’encadré 1 donne quelques exemples de formulations potentiellement employées par les patients-formateurs, susceptibles de générer une réflexivité sur la base des déclencheurs de parole. En outre, pendant l’intervention, nous avons également mis en place des réunions de facilitation facultatives pour soutenir la préparation des patients avant chaque atelier. Ces sessions ont été l’occasion pour les patients de lire ensemble les cas cliniques et d’entamer une réflexion de groupe sur ce que ces cas évoquaient de leur point de vue spécifique. Une communication étroite a été maintenue entre les patients et l’équipe de recherche du projet tout au long de la période d’intervention.

Exemples de formulations employées par les patients-formateurs

Est-ce que d’autres raisons pourraient expliquer cette réaction du patient dans le cas discuté ? J’ai l’impression que l’on pourrait aussi prendre en considération certains éléments du contexte dans lequel il vit. Qu’en pensez-vous ? Et voici comment mon point de vue s’ancre dans mon expérience vécue de la maladie et du système de santé […].

Qu’est-ce qui vous fait penser que cette décision est la bonne décision à prendre ? De mon point de vue, votre choix mériterait d’être davantage expliqué puisque je ne saisis pas bien ce qui vous a mené là. D’autres options sont-elles possibles ? Serait-il possible d’impliquer davantage le patient dans le processus décisionnel ? Et voici comme mes questionnements s’ancrent dans mon expérience vécue de la maladie et du système de santé […].

Il n’est pas facile pour un patient d’être dans une telle situation. Il vit peut-être de la tristesse, de la colère, de la crainte. Il serait probablement pertinent de vérifier ses préférences et son ressenti avant d’aller plus loin. Et voici comme mon point de vue s’ancre dans mon expérience vécue de la maladie et du système de santé […].

Afin de satisfaire au devis quasi-expérimental et en raison du nombre limité de patients recrutés, un peu moins de la moitié des groupes d’ateliers ont reçu l’intervention (groupes composés d’étudiants et de deux patients-formateurs, animés par un moniteur médecin ou résident), alors que l’autre moitié des groupes a reçu la formule habituelle des ateliers, c’est-à-dire des groupes composés seulement d’étudiants, animés par des moniteurs médecins ou résidents. Durant les ateliers, dans les groupes expérimentaux, les patients étaient pairés en dyade de façon à faciliter leur participation et à soutenir leur prise de parole, ceci ayant été démontré comme une bonne stratégie pour soutenir l’engagement des patients [20]. Tous les patients-formateurs ont reçu des compensations financières pour chacune de leur participation à un atelier ; ils ont également reçu une compensation pour la participation à la formation. Enfin, un événement de clôture en ligne a été organisé pour remercier les patients et reconnaître la valeur de leur participation. Les membres de la gouvernance de la faculté y ont participé et ont exprimé leur gratitude aux patients pour leur participation. Les messages de reconnaissance et d’appréciation des étudiants et des médecins instructeurs ont également été transmis aux patients. Tous les patients participants ont finalement reçu des certificats attestant leur participation en tant que patients-enseignants.

Devis d’étude

Nous avons mené une étude quasi-expérimentale avec groupe contrôle. Les groupes d’étudiants recevant des patients-formateurs dans leurs ateliers ont constitué les groupes expérimentaux (n = 8) et ceux n’ayant pas reçu de patients-formateurs (n = 11), les groupes contrôles. L’hypothèse fondamentale sous-jacente à cette recherche est que la réflexivité pourrait être développée davantage dans le cadre de groupes d’échanges dialectiques qui intègrent différents types de savoirs, tels que ceux des patients-formateurs. En sommes, nous supposons que les étudiants ayant bénéficié de la présence de patients dans leur groupe pourraient développer davantage de réflexivité que ceux des autres groupes.

Participants

Tous les étudiants du cours (n = 236) ont été invités à participer à l’étude. Le seul critère d’inclusion était de fournir un consentement favorable pour participer à l’étude. Les critères d’exclusion étaient l’abandon du cours ou des données incomplètes, soit la complétion d’un seul des questionnaires pré ou post intervention. Avant de débuter l’étude, nous avons estimé la taille d’échantillon nécessaire pour obtenir une puissance statistique de 80 % à l’aide du logiciel G*Power 3.1.9.6. Suivant la taille d’effet anticipée (petite (0,2) ou grande (0,8)), la taille d’échantillon nécessaire devait se situer entre 60 et 540. Les étudiants ont été répartis dans des groupes d’atelier de manière aléatoire ; puis nous avons effectué une randomisation de ces groupes d’ateliers, de manière à obtenir huit groupes expérimentaux (groupes d’étudiants recevant des patients-formateurs dans leurs ateliers) et 11 groupes contrôles (groupes d’étudiants sans patient-formateur dans leurs ateliers). Ce déséquilibre entre le nombre de groupes est dû au nombre et à la disponibilité des patients-formateurs.

Collecte des données

Afin de mesurer les effets de l’intervention, nous avons eu recours à un questionnaire auto-administré en ligne, dont le lien web a été diffusé aux étudiants par courriel par l’équipe de recherche trois semaines avant et une semaine après les ateliers (avec trois rappels à chaque fois). Les étudiants étaient invités à entrer leur code d’identification universitaire (un code individualisé composé de lettres et de chiffres) afin de faciliter le pairage des questionnaires.

Mesure de la variable étudiée

Le questionnaire est basé sur une version traduite et adaptée de l’instrument “Reflexive Practice Questionnaire (RPQ)” [37] (cf. Annexe 1). La version originale du RPQ comprend 10 dimensions (40 items). Dans cette étude, nous avons mobilisé les cinq dimensions relatives à la réflexivité (20 items) : réflexion dans l’action (RiA), réflexion sur l’action (RoA), réflexion avec d’autres (RO), auto-évaluation (SA), désir d’amélioration (Dfl). À ces cinq dimensions, l’équipe de recherche a ajouté une dimension supplémentaire comprenant neuf items développés par l’équipe en lien avec la « réflexivité sociale » [38], qui interroge les aspects éthiques, sociaux et politiques de la pratique et vise ainsi le développement d’une pratique plus responsable. Cette dimension de la réflexivité n’est pas couverte par le RPQ mais elle apparaissait pertinente eu égard aux effets potentiels de l’intervention. La traduction de l’instrument a suivi les étapes de traduction de Vallerand et Halliwell [39], qui repose sur des traductions anglais-français et français-anglais, réalisées par deux traducteurs professionnels indépendants. Ensuite, la validité de contenu ainsi que la qualité de la traduction des items ont été évaluées par un comité constitué d’experts en pédagogie médicale, de responsables du cours et d’étudiants en médecine ayant déjà réalisé le cours MMS II. Ce comité avait également pour mandat de proposer des modifications et des adaptations si nécessaire. Les réponses à chaque item du RPQ s’inscrivent sur une échelle de Likert allant de (1) : jamais à (6) : toujours. Les items ajoutés par l’équipe, qui constituent la dernière section du questionnaire (réflexivité sociale) se qualifient sur une échelle de (1) : complètement en désaccord à (6) : complètement en accord. Nous avons utilisé les données issues de la première tentative d’implantation de l’intervention à l’hiver 2020 (mesure avant seulement) pour procéder à la validation de l’instrument. Ces analyses ont démontré que l’instrument avait une bonne cohérence interne, attestée par un coefficient alpha de Cronbach de 0,82, et possédait six dimensions (incluant celle ajoutée par l’équipe). Les coefficients alpha de Cronbach relatifs aux diverses dimensions varient de 0,76 à 0,86. Le questionnaire comportait également certaines questions socio-démographiques telles que l’âge, le genre, le revenu annuel familial, le niveau de scolarité des deux parents, ainsi que l’antécédent de travail communautaire.

Analyses statistiques

Toutes les analyses statistiques ont été menées en utilisant le logiciel SAS version 9.4. Des statistiques descriptives ont été utilisées pour analyser les caractéristiques de l’échantillon ainsi que les réponses aux questionnaires. Un score total a été calculé pour l’instrument entier. Nous avons eu recours à des tests t afin de comparer les scores de réflexivité entre les groupes au début de l’intervention (T0) puis nous avons utilisé un modèle linéaire mixte afin d’évaluer la différence entre les scores de réflexivité au pré-test et au post-test. Cette méthode nous a permis de prendre en compte la notion de grappe caractérisée dans notre contexte par les groupes d’ateliers.

Résultats

Population

Parmi les 236 étudiants qui ont été invités à participer à l’étude, 206 (taux de réponse de 87 %) ont complété le pré-test (T0). La majorité d’entre eux (n = 139, 67 %) étaient des femmes, avec un âge moyen de 22,28 ans ± 4,80. Trente-sept pour cent des étudiants provenaient d’une famille avec un revenu familial variant entre 100 000 $ et 249 999 $ et 40 % des étudiants ont effectué des activités communautaires plusieurs fois par année. Les étudiants ont été répartis dans les différents groupes de la manière suivante : 84 dans les groupes expérimentaux et 122 dans les groupes contrôles. Les deux groupes d’exposition partageaient des caractéristiques presque similaires (Tableau I).

Cent cinquante-et-un étudiants (63,98 %) ont complété le post-test (T1). L’appariement des données en T0 et en T1 nous a permis de distinguer 144 (61,02 %) étudiants ayant rempli à la fois le pré-test et le post-test. Les étudiants exclus ayant répondu uniquement au pré-test avaient un âge moyen de 21,5 ans ± 2,67 (p = 0,28), la majorité était des femmes (62,90 %, p = 0,36) avec un revenu familial annuel compris entre 100 000 $ à 249 999 $ (38,71 %, p = 0,58), effectuant des travaux communautaires quelques fois par année (38,71 %, p = 0,62).

Tableau I

Analyse descriptive des variables en fonction de l’exposition (n = 206).

Score de réflexivité

Les résultats à T0 et à T1 pour les groupes expérimentaux et les groupes contrôles sont présentés sur la figure 1.

Vignette : Figure 1 Reportez-vous à la légende suivante et au texte qui l'entoure. Figure 1

Évolution du score de réflexivité dans le temps.

Score de réflexivité à T0 et à T1

Nous avons d’abord comparé les scores de réflexivité des groupes expérimentaux et contrôles en T0. Les résultats de cette analyse montrent que la différence entre ces groupes (0,47) n’est pas significative (p = 0,8305 ; −3,86 ; 4,80) (Tableau II).

Ensuite, nous avons effectué une comparaison des scores de réflexivité entre les groupes expérimentaux et groupes contrôles en T1. Les résultats de cette analyse montrent que la différence entre ces groupes (3,20) n’est pas significative de (p = 0,1466 ; −1,13 ; 7,53) (Tableau II).

Tableau II

Tableau récapitulatif des scores de réflexion selon le niveau d’exposition et le temps de mesure (n = 144).

Évolution du score de réflexivité dans le temps (modèle linéaire mixte)

Nous avons effectué une comparaison de l’évolution du score de réflexivité en fonction du temps et de l’exposition à l’intervention. En moyenne, le score de réflexivité des étudiants a subi une croissance significative de 6,74 (3,56 ; 9,93) (taille d’effet de 0,54) dans les groupes expérimentaux au terme de l’intervention comparativement au score avant l’intervention. Nous avons également observé une croissance significative de 4,01 (1,15 ; 6,87) (taille d’effet de 0,31) dans le score de réflexivité des étudiants des groupes contrôles comparativement au score avant intervention (Tableau II). Le modèle mixte montre que la différence de variation des scores de réflexivité dans le temps selon l’exposition (Exposition*Time) est de 2,73 (−1,47 ; 6,93) (Model 1, Tableau III) ; cependant cette différence entre les croissances des groupes améliorés et des groupes classiques n’est pas statiquement significative. Cela suggère que, bien que la croissance de la réflexivité chez les étudiants exposés aux patients-formateurs soit plus grande que chez les autres étudiants du cours, cette différence n’est pas significative. Il en est de même après ajustement pour les covariables (Model 2, Tableau III) suivantes : le genre, l’âge, l’antécédent de travail communautaire et le revenu brut annuel familial.

Tableau III

Différence ajustée des moyennes du score de réflexivité et intervalles de confiance à 95 % correspondants (n = 144).

Discussion

Cette étude interventionnelle quasi-expérimentale visait à mesurer l’effet d’une intervention d’engagement de patients en éducation médicale sur le développement de la réflexivité des étudiants en première année de médecine. De manière générale, l’ensemble des étudiants ont présenté une amélioration statistiquement significative de leurs scores de réflexivité après le cours comparativement à avant le cours, et ce, quel que soit leur groupe d’exposition. De plus, les étudiants des groupes exposés à l’intervention ont démontré une amélioration du score de réflexivité plus grande que les étudiants des groupes contrôles, mais cette différence n’est pas statistiquement significative.

Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées afin d’expliquer les résultats obtenus, qui permettent également de mettre en relief des leçons importantes en lien avec la faisabilité des études quasi-expérimentales en pédagogie des sciences de la santé. Il est possible que, dans notre étude, l’obtention d’une différence non statistiquement significative entre les groupes expérimentaux et les groupes contrôles soit due à la taille d’échantillon qui était relativement faible pour cette évaluation. De fait, il est probable que la taille d’effet de l’intervention soit plus petite que celle que notre échantillon permet de détecter. En lien avec la taille d’échantillon, une des principales limites de cette étude est le biais d’attrition [40] dans la mesure où 62 étudiants n’ont pas répondu au deuxième questionnaire. Cela dit, nous avons effectué une comparaison entre les caractéristiques de ces étudiants et ceux ayant complété l’ensemble des questionnaires et nous n’avons trouvé aucune différence significative entre ces deux groupes. L’attrition parmi les non-exposés était sensiblement le double de celle des exposés, ces proportions correspondant à la répartition des étudiants ayant répondu aux deux questionnaires. Tout ceci pose la nécessité de veiller à une appréciation préalable plus juste de la taille de l’effet attendu dans le cadre d’une telle intervention d’engagement des patients, afin de mieux évaluer la taille des échantillons à réunir. De fait, les essais contrôlés randomisés exposent très souvent à un déficit de puissance des études, en raison de la difficulté à isoler les effets d’une variable indépendante [41] spécifique.

Par ailleurs, l’outil utilisé pour évaluer les effets, soit le RPQ, est un instrument développé pour des professionnels en exercice, utilisable dans de multiples domaines professionnels (la psychologie, les soins infirmiers, l’éducation et autres) [37]. Bien qu’il n’ait pas été conçue pour des étudiants, les auteurs ont démontré que le RPQ peut être utilisé chez les étudiants en médecine dans le cadre d’une expérience hospitalière [42]. L’instrument que nous avons développé à partir du RPQ ne reprend pas l’ensemble des items du RPQ ; il est probable que les parties reprises seules ne suffisent pas à rendre compte d’un changement dans la réflexivité comme l’ensemble des sous-échelles mises en commun.

De plus, l’absence de différence significative observée pourrait être due au fait que dans notre étude, les deux groupes d’étudiants sont exposés au cours, qui en lui-même, par ses contenus didactiques, pourrait susciter une amélioration de la réflexivité ou pourrait du moins permettre aux étudiants de mieux saisir la nature des pratiques réflexives attendues. En effet, le cours MMS II a été bâti dans le but d’aider les étudiants en médecine à développer une panoplie de compétences, incluant des habiletés de réflexion critique, qui sont en lien direct avec la réflexivité [43]. Par conséquent, le cours pourrait globalement améliorer la réflexivité des étudiants et l’intervention des patients-formateurs n’aurait pas suffi pour créer une différence tangible. De fait, les méthodes employées (groupes de discussion, réflexion guidée, résolution de cas éthique) dans ce cours correspondent à diverses stratégies généralement employées dans le cadre du développement de la réflexivité, ce qui peut expliquer une progression chez l’ensemble du groupe [44]. Une mesure d’évaluation d’effet à plus long terme pourrait permettre de vérifier si des impacts à long terme de l’intervention sont identifiables parmi les étudiants des groupes exposés. En outre, nous suspectons aussi un certain biais de désirabilité sociale ayant mené certains étudiants à répondre aux questionnaires sur la base des apprentissages retirés du cours quant aux pratiques réflexives attendues, ce qui aura fait en sorte de limiter la capacité des résultats auto-rapportés à bien refléter le développement de la réflexivité chez ces étudiants.

Le passage des cours en présence vers des modalités en ligne dans le contexte de la COVID-19 a aussi pu nuire à certains principes causaux de l’intervention, telle que la relation patient-étudiant, reconnue comme un facteur important pour l’apprentissage des étudiants [45]. Dans notre étude, l’engagement des patients dans l’intervention s’en est trouvé affecté. Par exemple, la présence attentive des patients dans le cadre de l’intervention, qui devait être mise en œuvre par des stratégies physiques, a dû être réalisée par l’entremise des salles virtuelles disposées en mosaïque de participants. Ceci a pu restreindre davantage l’espace symbolique occupé par les patients partenaires dans l’intervention, et donc, la taille des effets attendus.

Ces résultats nous amènent finalement à pousser notre réflexion à un autre niveau, en lien avec les bases épistémologiques et conceptuelles de la réflexivité. En effet, en cohérence avec les énoncés de compétences médicales tels que CanMEDS, notre étude s’appuie sur le postulat que la réflexivité est une compétence transversale « non clinique », qui peut être décontextualisée de l’expérience vécue et de la pratique clinique. Ce postulat nous conduit en fait à considérer la réflexivité comme une compétence générique pouvant être mesurée par un instrument standardisé qui décline la réflexivité en comportements fragmentaires. De fait, la méthode choisie pour évaluer les effets réflexifs de l’intervention dans cette étude repose sur cette même idée. Or cette idée est de plus en plus contestée par les pédagogues qui critiquent l’adoption d’une posture réductionniste en décalage avec les fondements théoriques de la réflexivité [46] et y voient plutôt une compétence intrinsèquement liée à l’épistémologie des savoirs concernés et à un regard sur l’expérience sensible de la pratique [47]. En effet, les théories de la réflexivité (celles par exemple de Schön, Kolb, Boud) convergent pour mettre en évidence comment l’individu exerce sa réflexivité pour créer des savoirs à propos de sa pratique à travers les interactions et les expériences in situ[46]. Les résultats obtenus dans notre étude, plutôt que d’indiquer l’absence d’un effet de l’intervention, traduisent ainsi peut-être la nécessité de contextualiser l’évaluation de la réflexivité pour l’entrevoir comme une compétence qui nécessite des savoirs extrêmement situés et cliniquement spécifiques. En outre, si cela est effectivement le cas, il serait hasardeux de tenter d’évaluer la réflexivité auprès d’étudiants qui n’ont pas encore été plongés dans des situations de la pratique clinique les amenant à développer ces compétences situées. Dans le même sens, on peut également poser la question de la pertinence de la méthodologie quantitative retenue pour l’évaluation de la réflexivité alors que certains auteurs y voient une façon d’être et de voir qui ne peut être assujettie à des mesures quantitatives. Ainsi, plusieurs auteurs ont fait valoir une appréciation qualitative de ce concept, qui pourrait être plus pertinente pour documenter finement des changements qualitatifs qui s’opèrent dans la pensée [44,46].

À notre connaissance, notre étude est la première à évaluer l’effet de l’engagement des patients dans l’éducation médicale sur le développement de la réflexivité chez les étudiants, sur la base d’un devis pré-post quasi-expérimental. Nous avons recensé quelques études qui ont misé sur des devis similaires pour comparer, dans une perspective technocratique, l’efficacité de l’enseignement délivré par des patients à celui offert par des spécialistes[25,48]. Toutefois, ces études, souvent réalisées dans une perspective de rationalisation des ressources, se sont principalement intéressées à évaluer les performances des étudiants à effectuer des examens physiques plutôt qu’à des compétences telles que la réflexivité. Nous n’avons pu identifier qu’une seule étude [5] qui a mené une intervention similaire à la nôtre, impliquant des patients dans l’éducation médicale sur la base d’un processus réflexif. Toutefois le centre d’intérêt mesuré n’était pas la réflexivité, mais plutôt la satisfaction des apprenants vis-à-vis du programme, la perception des apprenants sur la contribution des patients-enseignants, les sentiments de compétences des apprenants ainsi que l’acceptabilité du programme de formation [5]. Notre étude se distingue de cette dernière, non seulement par les éléments cités ci-dessus, mais aussi par la méthodologie employée. Bien que nos résultats ne soient pas concluants, il s’agit d’une première étude qui cherche à documenter de manière empirique les effets sur la réflexivité de l’engagement de patient-formateurs en éducation médicale. Notre étude présente d’autres points forts notamment l’utilisation d’un instrument traduit et validé de la réflexivité, bâti à partir d’une version originale anglaise ayant démontré d’excellentes propriétés psychométriques [37].

Conclusion

En somme, ce projet est le premier à faire intervenir des patients-formateurs dans le cadre d’une approche réflexive en éducation médicale au Québec. Nous n’avons pas été en mesure de démontrer une association quantitative entre l’intervention de partenariat patient et le développement de la réflexivité chez les étudiants. D’autres recherches avec des échantillons plus larges sont requises pour confirmer ces résultats. Dans le cadre de ce projet plus large, une étude qualitative reposant sur un devis d’étude de cas a été menée parallèlement à cette étude quantitative. Elle devrait nous permettre d’explorer d’autres types d’effets ainsi que des mécanismes de production d’effets que nous ne sommes pas en mesure de capter avec une méthode quantitative. En effet, des études qui misent sur des devis mixtes ou qualitatifs pourraient être plus pertinentes afin de mettre au jour les mécanismes de production des effets de l’intervention, potentiellement plus subtils et complexes que ceux captés par l’instrument de mesure de cette étude.

Contributions

Jean-Jonathan Cocou Gozo, Jean-Sébastien Renaud et Marie-Claude Tremblay ont participé à chacune des étapes contributives à l’élaboration de ce manuscrit, à savoir la conception du protocole de recherche, le recueil des données, l’interprétation des résultats, l’analyse statistique ainsi que l’écriture du manuscrit. Anik Guiguère et Frédéric Douville ont contribué à l’amélioration du protocole et à l’écriture du manuscrit. Julie Massé a contribué à l’écriture du manuscrit.

Approbation éthique

Ce travail a reçu l’approbation préalable du comité d’éthique de la recherche de l’Université Laval (No. 2018-294 A-2 / 07-01-2021) afin de réaliser ce projet. Tous les participants ont fourni un consentement libre et éclairé à l’étude.

Liens d’intérêts

Aucun auteur ne déclare de conflit d’intérêts en lien avec le contenu de cet article.

Financement

Ce projet a été réalisé grâce à une subvention du Fonds de recherche du Québec – Société et culture (no 253689).

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Liste des tableaux

Tableau I

Analyse descriptive des variables en fonction de l’exposition (n = 206).

Dans le texte
Tableau II

Tableau récapitulatif des scores de réflexion selon le niveau d’exposition et le temps de mesure (n = 144).

Dans le texte
Tableau III

Différence ajustée des moyennes du score de réflexivité et intervalles de confiance à 95 % correspondants (n = 144).

Dans le texte

Liste des figures

Vignette : Figure 1 Reportez-vous à la légende suivante et au texte qui l'entoure. Figure 1

Évolution du score de réflexivité dans le temps.
Dans le texte

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