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Tableau I
Les causes potentielles des difficultés et des propositions pour des stratégies de remédiation ciblées.
Principales difficultés | Exemples de causes potentielles | Exemples de stratégies de soutien |
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Mauvaise représentation initiale de la nature du problème clinique | Prise en compte de sa première impression du problème seulement | Demander à l’apprenant de commencer par poser des questions sur le symptôme lui-même, ses caractéristiques, de même que le contexte dans lequel il survient avant de commencer un processus analytique |
Précipitation dans la génération d’hypothèses | Prendre le temps de discuter de cette première étape de la consultation avec l’apprenant : (par ex. : « quels sont les éléments de la plainte que vous allez considérer prioritairement ? » « Et si nous mettons ensemble cette information et celle-là, ça vous fait penser à quoi ? ») | |
Pauvre transformation sémantique | Illustrer explicitement quelles transformations sémantiques faire à partir du problème en question et comment les relier au raisonnement : (par ex. : jeune femme avec une douleur aiguë dans le quadrant abdominal inférieur gauche) | |
Incapacité à résumer les éléments clés en 1 ou 2 phrases | Par exemple, pour un patient connu, discuter de la situation clinique avant la rencontre, en mettant en évidence les points clés et en les expliquant de façon à illustrer la représentation initiale du problème (par ex. : homme âgé sous traitement antalgique présentant un délire après augmentation du dosage à la maison) | |
Manque de techniques/stratégies de communication | Utiliser la technique du jeu de rôle pour s’exercer, donner des exemples de questions ou de techniques de communication | |
Complexité relationnelle avec le patient et/ou la famille | Proposer des conseils pour surmonter les difficultés relationnelles ou contextuelles ou discuter avec l’apprenant de la façon dont il pourrait gérer la situation. | |
Difficulté dans la génération des hypothèses et le recueil de données ciblé | Inexpérience ou insécurité : besoin de poser des questions pour se rassurer ou pour éviter de s’embrouiller | Favoriser la génération systématique et précoce d’hypothèses : si la plainte principale du patient est connue avant que l’apprenant rencontre le patient, demander de générer quelques hypothèses (trois, par exemple) basées sur les données disponibles (âge, sexe, plainte, contexte, etc.) présenter quelques patients fictifs avec les informations initiales. Pour chaque cas, demander à l’apprenant de fournir l’hypothèse la plus probable avec des diagnostics alternatifs plausibles. (Pour une utilisation en dehors du contexte des soins aux patients) Donner des conseils pour suivre le processus (prendre des notes, faire une liste avant la rencontre, etc.) pour aider à diriger une entrevue plus souple et pertinente |
Manque de familiarité avec le modèle hypothético-déductif | Décrire explicitement le processus global du raisonnement clinique en utilisant le contenu du cas : (« Passons en revue les différentes étapes de ce cas ensemble »). Discuter explicitement de chaque étape | |
Application du modèle de « l’entretien systématique » appris aux premiers stades de la formation | Verbaliser et démontrer explicitement le raisonnement clinique : (« Quand j’entends (symptôme), je pense aux (diagnostics), parce que … ») Favoriser la reconnaissance précoce des indices discriminants : (« Avez-vous déjà vu un patient atteint de la maladie x, si oui, de quelle manière ce cas est-il similaire, de quelle manière est-il différent ? » Alors que vous visionnez un enregistrement vidéo de la rencontre, arrêter l’enregistrement à plusieurs reprises pendant les premières étapes de la consultation lorsque des indices clés surgissent et demander à l’apprenant : « Quels indices importants pouvez-vous identifier ? » « À quoi devez-vous penser lorsque le patient ça vous dit ça ? » « Et si le patient était plus jeune, ou une femme ? » |
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Biais cognitifs (p. ex. de représentation, etc.) | Faire verbaliser l’apprenant sur son raisonnement clinique | |
Fermeture prématurée | Influence de facteurs tels que le manque de temps, le fait de se sentir mal à l’aise ou de ne pas savoir comment faire | Adapter l’agenda de l’apprenant, accorder plus de temps pour chaque consultation, enseigner les techniques de communication, donner des conseils sur la façon de traiter les problèmes délicats avec les patients, etc. |
Croyance erronée que le patient va spontanément évoquer tous ses symptômes sans la nécessité d’un questionnement spécifique | Favoriser la génération systématique d’un diagnostic différentiel : demander systématiquement à l’apprenant de générer et vérifier un nombre (trois, par exemple) d’hypothèses pour chaque situation | |
Biais cognitifs (p. ex. d’ancrage, de représentation, viscéral, etc.) | Encourager l’apprenant à procéder méthodiquement en se concentrant sur la justification des hypothèses principales et la génération d’hypothèses alternatives : demander à l’apprenant de justifier le diagnostic le plus vraisemblable avec des données pertinentes positives et négatives et moins probables mais potentiellement sérieuses (signes d’alertes « drapeau rouge »). (« Cette hypothèse est-elle étayée par les résultats ? Toutes les constatations sont-elles expliquées par cette hypothèse ? ») | |
Difficulté de priorisation | Influence des facteurs liés au patient (problèmes psychosociaux, personnalité, etc.), le contexte et l’apprenant | Décrire explicitement le raisonnement impliqué dans la priorisation (modélisation explicite des rôles) : Expliciter pourquoi vous pensez que telle question est la plus importante. Demander à l’apprenant de raconter l’histoire du patient dans un format narratif : « Imaginez que vous deviez présenter la situation de ce patient à un consultant, que diriez-vous ? » « Qui est ce patient ? » Et demander de déterminer les priorités |
Influence des facteurs liés à l’apprenant lui-même (expérience, valeurs et préjugés, préoccupations, contre-transfert, etc.) | Encourager l’apprenant à considérer une autre priorité : « Si vous aviez priorisé les problèmes d’une manière différente, comment cela changerait-il votre point de vue, votre traitement ou votre gestion ? » | |
Compétences nécessitant encore de la pratique, telles que techniques de gestion de la consultation, affirmation de soi, etc. | Donner des conseils sur la façon de sélectionner les problèmes à traiter lorsqu’un patient a de nombreuses plaintes et enseigner des techniques de communication pour négocier la sélection avec les patients. L’enseignement intégré des techniques de communication dans un contexte clinique peut grandement contribuer au développement des processus de raisonnement clinique chez les étudiants/stagiaires ayant des difficultés à mener une rencontre efficace avec un patient | |
Biais cognitifs (p. ex. de représentation, d’ancrage, etc.) | Travailler à nommer et peser les différents enjeux et facteurs et leur influence sur la décision : confronter l’apprenant de manière à déclencher une réflexion et rendre l’impact de ces facteurs explicite au cours des discussions Gérer le problème clinique et expliquer la situation par la suite (modélisation du processus) |
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Difficulté à se faire un portrait global de la situation clinique | Manque d’expérience clinique, manque d’appréciation de l’importance des facteurs contextuels | Inviter l’apprenant à réfléchir aux liens entre les différents aspects de la situation clinique : (« La personnalité du patient, son contexte, ses valeurs… Affectent-ils le plan de gestion ? » « Le problème X a-t-il un impact sur la gestion du problème ? De quelle façon ? » |
Manque d’intérêt, insensible ou trop sensible (mécanismes de protection) | Encourager l’apprenant à penser au patient dans une perspective longitudinale : avant la rencontre clinique, l’apprenant devrait lire les notes du du dossier du patient, les résumer et en discuter avec son superviseur | |
Difficulté à élaborer un plan d’intervention | Mauvaise compréhension des soins centrés sur le patient | Demander à l’apprenant de dessiner un diagramme ou une carte conceptuelle de la situation clinique et d’en discuter avec lui |
Difficulté à gérer l’incertitude | Démontrer un raisonnement clinique approprié (modélisation explicite) : expliquez pourquoi vous favorisez le plan X en tenant compte de divers éléments d’information clinique | |
Difficulté à intégrer la perspective du patient et/ou son contexte bio-psycho-social | Démontrer un raisonnement clinique approprié (modélisation explicite) : expliquez pourquoi vous favorisez le plan X en tenant compte de la perspective du patient et de son contexte | |
Difficulté à développer une perspective longitudinale de l’histoire du patient | Passer en revue le raisonnement clinique et se concentrer sur les spécificités de la situation clinique qui nécessitent une dérogation aux directives : expliquez comment vous prenez en compte les spécificités du patient pour moduler de façon rationnelle son application des recommandations cliniques | |
Difficulté à intégrer de nouveaux indices (réponse au traitement, résultats des tests, etc.) dans son processus de raisonnement | Demander à l’apprenant de se renseigner sur les différentes options d’investigation et de gestion disponibles et de comparer leurs avantages et leurs inconvénients Inviter à conclure et à se mettre d’accord sur un plan : le superviseur pousse un peu plus loin la réflexion de l’apprenant et, si nécessaire, propose des résultats ou des résultats probables pour encourager l’apprenant à élaborer un plan de gestion complet et intégré. (Quelles seraient les conséquences de vos propositions de test ?) |
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