Évaluation préliminaire de la validité de construit d’un dispositif cartographique (carte procédurale) pour l’étude du raisonnement clinique

Preliminary evaluation of the construct validity of a new method for clinical reasoning mapping

¹ Service de médecine interne, Hôtel Dieu, Centre hospitalier universitaire de Nantes, Place Alexis Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 1, France
² Département de formation médicale continue et de développement pédagogique, Équipe de recherche nantaise en éducation médicale (ERNEM), Faculté de Médecine de Nantes, 1 rue Gaston Veil, 44075 Nantes, France
³ Laboratoire de biostatistique, Faculté de Pharmacie, Équipe d’accueil EA 4275, Recherche clinique et mesures subjectives en sciences de la santé, Faculté de Médecine de Nantes, 1 rue Gaston Veil, 44075 Nantes, France
⁴ Décanat, Faculté de médecine, 1 rue Gaston Veil, 44075 Nantes, France

Correspondance et offprints : Pierre Pottier, Service de Médecine Interne A, Hôtel Dieu, CHU Nantes, 44093 Nantes Cedex 1, France. Mailto : pierre.pottier@univ-nantes.fr

Reçu : 10 Décembre 2008
Révisé : 5 Août 2009
Accepté : 1 Juin 2011

Résumé

Contexte : L’étude du raisonnement clinique conduit à distinguer : 1) des stratégies de résolution de problème (SRP) inductives pendant lesquelles les hypothèses diagnostiques s’établissent à partir des faits et 2) des stratégies déductives reposant sur une collecte de signes orientée par la génération initiale d’hypothèses. Objectif : Explorer la viabilité d’un dispositif cartographique codifié, élaboré par des tiers observateurs, pour rendre compte de la structure des processus de raisonnement clinique développés en situation expérimentale, respectivement par des novices et par des experts. Méthode : Trois groupes de participants de niveaux d’expertise différents ont été constitués (étudiants en médecine 3^e année; 5^e année et médecins internistes). Des représentations cartographiques apparentées aux cartes conceptuelles, dénommées cartes procédurales ont été transcrites par une tierce personne au fur et à mesure que les participants résolvaient à haute voix quatre problèmes complexes simulés par écrit. Cinq séquences unitaires de raisonnement préalablement définies (raisonnement non analytique, par résumé syndromique, par organigrammes décisionnels, catégoriel et déductif) ont été systématiquement recherchées et dénombrées sur les cartes. Leurs fréquences ont été établies en fonction du degré d’expertise et du type de problème. Résultats : Les séquences unitaires prédéterminées d’après les données de la littérature ont toutes été observées et répertoriées sur les cartes. Le raisonnement déductif a prédominé chez les experts (3,6 séquences inductives (SI) en moyenne par carte pour 6,2 séquences déductives). Les experts comme les novices ont utilisé des stratégies mixtes, inductives et déductives pour résoudre les problèmes cliniques (taux de SI de 0,4 et 0,6). La fréquence de certaines séquences a varié en fonction de l’expertise et du type de dossier. Conclusion : Ce travail exploratoire montre que l’utilisation d’une méthode cartographique originale de représentation du raisonnement clinique retrouve les différentes SRP rapportées dans la littérature et suggère l’utilisation de stratégies mixtes chez les novices comme chez les experts, confrontés à des problèmes cliniques complexes simulés par écrit. Cet outil d’évaluation des processus impliqués dans le raisonnement clinique pourrait s’avérer utile pour dépister des dysfonctionnements chez des étudiants en difficulté.

Abstract

Context: The study of clinical reasoning implies distinguishing between inductive problem-solving strategies (PSS) that are forward-driven from facts and backward-driven problem-solving strategies, from hypotheses to facts. Objective: Exploring the construct validity of a new method for clinical-reasoning evaluation based on the reasoning-process structure mapping developed by a third party and experimented by novices and experts. Method: 3 groups of participants with various level of expertise (3rd- and 5th-year medical students and internists) were set up. An external individual drew up conceptual maps as participants reasoned out loud and solved 4 complex simulated clinical problems provided in writing. For each map, 5 predetermined problem-solving sequences (non-analytical reasoning, syndrome grouping, decision-making chart, scheme-inductive reasoning, category-inductive reasoning and deductive reasoning) were systematically searched and numbered. Frequencies were calculated according to the level of expertise and the type of clinical problem. Results: All predetermined problem-solving sequences were observed and mapped. Deductive reasoning was predominant among experts (a mean of 3.6 inductive sequences (IS) per map vs. 6.2 for deductive sequences). Both experts and novices used combined strategies (inductive and deductive) to solve clinical problems (IS rate ranged from 0.4 to 0.6). The frequency of some sequences varied according to the level of expertise and the type of problem. Conclusion: Usual problem-solving strategies were used through a new method of concept mapping. This study shows the predominance of mixed strategies both among novices and experts faced with complex clinical problems. The clinical-reasoning process assessment tool seems to be promising with respect to the screening of students with problem-solving difficulties.